چالشهای بارداری دوقلویی و زایمان دوقلویی

صرفه نظر از بارداری‌های تک قلویی، در سرتاسر جهان ۲ تا ۳ درصد از تمام تولدهای زنده چند قلو هستند و ۹۷ درصد آن‌ها دوقلو هستند. علل اصلی بروز حاملگی‌های دوقلو به دلیل استفاده از داروهای باروری و بالا رفتن سن مادر در زمان بارداری است که این امر امروزه در حال افزایش است. در کشورهای توسعه یافته و پیشرفته مشخص است که با سن مادر بالای ۳۵ سال، میزان دوقلوزایی افزایش می‌یابد، ۳ تا ۲۴ درصد از روش باروری IVF به حاملگی چند قلو ختم می‌شود. حاملگی دوقلو به احتمال زیاد، پیچیده‌تر از بارداری تک قلویی است و بنابراین نیاز به نظارت شدیدتر قبل از زایمان و همچنین مراقبت‌های تخصصی حین زایمان دارد. در حالت ایده‌آل مراقبت از بارداری دوقلو باید توسط یک تیم متخصص و چند تخصصی با تجربه این بارداری‌ها انجام شود. پینو بیبی در این مقاله به توصیه‌هایی برای مراقبت از زنان دارای دوقلو پیش از زایمان و هنگام زایمان تمرکز دارد.

عوارض مادر در حاملگی دوقلو و بروز آن در مقایسه با بارداری تک قلو

عوارض جنین در بارداری دوقلویی در مقایسه با جنین یک قلویی

انواع دو قلوها

انواع دوقلوها که بر ‌اساس نوع جفت و آمنیونیسم (تعداد کیسه آمنیوتیک) تعریف می‌شوند:

دوقلوهای دی کوریونی دی آمنیوتیک

دوقلوهای دی کوریونی دی آمنیوتیک (DCDA: دو جفت، دو کیسه آمنیوتیک) تقریباً ۸۰ درصد از همه دوقلوها را تشکیل می‌دهند و این شامل ۱۰ درصد از دوقلوهای حاصل از لقاح‌های تک تخمکی است (زیگوت به ۲ تقسیم می‌شود تا دو جفت جداگانه تولید کند). در دوقلوهای DCDA هر نوزاد جفت مخصوص به خود (جدا یا همجوار) و کیسه آمنیوتیک مخصوص به خود را دارد. این نوع دوقلویی (دو جفت، دو کیسه آمنیوتیک) به نظر می‌رسد شیوع بالایی در زنان از تبار غرب آفریقا دارند. بروز دوقلوهای DCDA در سطح جهانی در حال افزایش است که عمدتاً به دلیل استفاده از ART (فناوری‌های تولید مثل مصنوعی) با انتقال بیش از یک جنین و استفاده از داروهای تخمک‌گذاری برای درمان باروری است.

دوقلوهای تک کوریونیک (یک جفت)

دوقلوهای تک کوریونیک (تک جفت) ۲۰ درصد باقی مانده از بارداری‌های دوقلو را تشکیل می‌دهند. همه دوقلوهای تک کوریونی از لقاح یک تخمک منفرد حاصل می‌شوند و بنابراین تک تخمکی هستند و زمینه ژنتیکی مشابهی دارند و همچنین از یک جنس (دوقلوهای همسان) هستند. از دوقلوهای تک کوریونی، ۹۹ درصد دی آمنیوتیک هستند، بنابراین جفت مشترک دارند اما کیسه‌های آمنیوتیک جداگانه (MCDA) دارند و یک درصد تک آمنیوتیک (MCMA) هستند که جفت و کیسه آمنیوتیک یکسان دارند. نرخ دوقلوزایی تک کوریونی در سه مورد از هر ۱۰۰۰ زایمان در سراسر جهان ثابت است.

دوقلوهای مونوکوریونیک به دلیل جفت مشترک‌شان، در معرض خطر بالاتری از عوارض داخل رحمی هستند. این عوارض شامل خطر سندرم انتقال خون دوقلو به دوقلو (TTTS) و محدودیت رشد جنین (FGR) برای یک یا هر دو نوزاد است. سندرم انتقال خون شدید دوقلوها (TTTS) در حدود ۱۵ درصد از دوقلوهای MCDA رخ می‌دهد. این عارضه به احتمال زیاد بین هفته ۱۶ تا ۲۴ حاملگی رخ می‌دهد، اما می‌تواند در هر مرحله از بارداری، از جمله در حین زایمان، رخ دهد. در سندرم انتقال خون قل به قل (TTTS) یک عدم تعادل همودینامیک در جریان خون در آناستوموزهای (عروقی) جفتی وجود دارد که در نتیجه حجم خون دریافتی یکی از دوقلوها اضافه بار و دیگری حجم اندکی دارد. محدودیت رشد انتخابی تقریباً ۱۵ درصد از حاملگی‌های بدون عارضه MC (مونوکوریون) را تحت تأثیر قرار می‌دهد، اما ۵۰ درصد بیشتر از حاملگی‌های MC با سندرم انتقال خون دوقلویی رخ می‌دهد. حاملگی دوقلویی تک جفتی MC همچنین می‌تواند تحت تأثیر توالی آنمی – پلی سیتمی دوقلو (TAPS) یعنی افزایش گلبول قرمز و غلظت خون قرار گیرد، که در آن آناستوموزهای شریانی – وریدی کوچک (پیوند دو عروق خونی) اجازه می‌دهند خون از دوقلوی اهداکننده به قل گیرنده جریان یابد. این عارضه در حداکثر ۱۳ درصد از بارداری‌ها به دنبال لیزر درمانی انجام شده برای TTTS رخ می‌دهد. یک پیامد نادرتر بارداری دوقلویی تک جفتی (MC)، توالی پرفیوژن شریانی معکوس دوقلو (TRAP) است، که در آن یکی از دوقلوها «آکاردیاک» است به این معنی که دوقلو با قلب فعال خون را به اطراف هر دو دوقلو پمپاژ می‌کند. این تنها در ۲.۵ درصد از حاملگی‌های MC رخ می‌دهد که در آن تنها یک دوقلو با قلب زنده وجود دارد.

حالت و زمان وضع حمل در بارداری دوقلویی

هنگام تصمیم‌گیری در مورد مناسب‌ترین روش زایمان در حاملگی دوقلو، عوامل متعددی از جمله زایمان اولین دوقلو، سن حاملگی، سلامت جنین (مثلاً آیا حاملگی با وجود محدودیت رشد جنین (FGR) یا سندرم انتقال خون دوقلویی (TTTS) پیچیده شده است) و تک کوریونی بودن باید در نظر گرفته شود. برنامه ریزی برای زایمان، چه سزارین انتخابی باشد یا یک زایمان طبیعی، باید با همراهی بانوی باردار و همسرش در صورت امکان قبل از زایمان انجام شود.

پزشکان توصیه می‌کنند دوقلوهای تک جفتی دو کیسه آمنیونی (MCDA) بدون عارضه را بین هفته‌های ۳۶ تا ۳۷ بارداری و دوقلوهای دو جفتی دو کیسه آمنیونی (DCDA) را بین هفته‌های ۳۷ و ۳۸ بارداری به دنیا آورد. همچنین برخی شواهد نشان می‌دهد که ارائه زایمان برنامه‌ریزی شده در هفته ۳۷ بارداری برای دوقلوهای DCDA بدون عارضه و  هفته ۳۶ بارداری برای دوقلوهای MCDA بدون عارضه به کاهش خطر مرده‌زایی کمک می‌کند.

مطالعه تولد دوقلوها نشان داده است که در حاملگی‌های بین هفته ۳۲ تا ۳۸ حاملگی که دوقلوها در وصغیت سفالیک (ورتکس) است، سزارین برنامه ریزی شده، بدون توجه به تک جفتی بودن یا دوقلو بریچ، عوارض و یا مرگ و میر نوزادی را کاهش نمی‌دهد. این به این معنی است که دوقلوهای بدون عارضه MCDA و DCDA با وضعیت سفالیک (سر پایین و پاها بالا) ارائه می‌شوند و می‌توان زایمان واژینال (زایمان طبیعی) برای این جنین‌ها را پیشنهاد داد.

هیچ مدرک محکمی وجود ندارد که به وضوح نشان دهد که سزارین برنامه‌ریزی شده یا زایمان واژینال برنامه‌ریزی شده برای مادر یا دوقلوهای او بهتر است. تصمیم در مورد نحوه زایمان باید با در نظر گرفتن میزان خطرات و فواید و با توجه به شرایط بانوی باردار اتخاذ شود. مشارکت متخصصان مراقبت‌های بهداشتی و سلامتی باتجربه در زایمان دوقلویی می‌تواند به رفع این چالش کمک کند. نوزاد سفالیکی که بسیار کوچکتر از دوقلو دوم است ممکن است در مرحله دوم خطر عوارض بیشتری داشته باشد. برعکس، دوقلو بریچ با زائویی که روند زایمانش به خوبی در حال پیشرفت است، ممکن است این موضوع را در نظر گرفته شود که با زایمان واژینال ادامه یابد.

چه زمانی برای به دنیا آوردن دوقلو مناسب است؟

شرایط خاصی وجود دارد که زایمان با سزارین توصیه می‌شود به عنوان مثال، در دوقلوهای MCMA، زایمان با سزارین بین هفته‌های ۳۲ تا ۳۶ بارداری به دلیل خطر بالای درهم تنیدگی بند ناف و در نتیجه مرده زایی توصیه می‌شود. داده‌های تحقیقت علمی نشان داده‌اند که خطر مرگ جنین در حاملگی‌های دوقلویی تک آمنیوتیک بیشتر از خطرات نارس بودن (به ویژه مسائل غیر تنفسی) در هفته ۳۲ بارداری است. داده‌ها همچنین نشان داده‌اند که پیامدهای سلامتی برای این نوزادان چه در بستری شدن مادر به ‌صورت بستری در بیمارستان و چه تحت مراقبت‌های سرپایی گسترده یکسان است. زایمان سزارین برای دوقلوهای به هم چسبیده برای جلوگیری از زایمان انسدادی و در دوقلوهایی که دوقلو در وضعیت غیر سفالیک است، توصیه می‌شود.

وضعیت قرارگیری دوقلوها در رحم مادر

دانستن موقعیت قرارگیری دوقلوها در رحم مادر به پزشکان کمک می‌کنند تا دیده بهتری از وضعیت زایمان، دشواری‌های زایمان و خطرات احتمالی آن داشته باشند. در کل شش وضعیت قرارگیری دو قلوها نسبت به هم در شکم مادر وجود دارد، به طور کلی جنین در بدن مادر به صورت سر پایین (سفالیک یا ورتکس)، عرضی (ترانسور، خوابیده) و وضعیت سر بالا (بریچ) قرار می‌گیرد. بنابراین در بارداری دوقلویی با توجه به تعداد دو جنین، شش وضعیت قرارگیری جنین محتمل است.

• سفالیک– سفالیک
• سفالیک – بریچ
• بریج – بریچ
• سفالیک – عرضی
• بریج – عرضی
• عرضی – عرضی

وضع حمل دوقلویی

وضع حمل در بارداری دو قلویی شامل سه مرحله اساسی است:

• مرحله اول اقدامات پیش از زایمان
• مرحله دوم زایمان است که خود به سه مرحله تقسیم می‌شود:
  • زایمان قل اول
  • فاصله بین دو زایمان
  • زایمان قل دوم
• مرحله سوم اقدامات بعد از اتمام زایمان

مرحله اول زایمان دوقلویی؛ اقدامات و تمهیدات لازم

هنگامی که یک زن باردار با حاملگی دوقلو هنگام زایمان مراجعه می‌کند، باید آماده سازی‌های بیشتری انجام شود. در زایمان‌های دوقلو بیشتر به تخصص مامایی، بیهوشی و پزشک کودکان نیاز دارند، زیرا با نرخ بالاتر دیستوشی (زایمان سخت)، زایمان کمکی (مثلاً با فورسپس یا وکیوم) و خونریزی پس از زایمان همراه هستند.

متخصصین با بررسی هر گونه عوارض دوران بارداری، ارزیابی سلامت مادر و جنین‌ها و تعیین تظاهرات، زایمان اولین قل از دوقلو را شروع می‌کنند. در صورت امکان، استفاده از اسکن اولتراسوند در کنار بالین مادر برای بررسی وضعیت قرارگیری قل دوم در رحم نیز مهم است. اطلاع‌رسانی و مشارکت اعضای تیم از جمله متخصص بیهوشی و متخصص نوزادان علاوه بر تهیه تجهیزات مورد نیاز برای مراقبت از دو نوزاد بسیار مهم است. در صورت وجود، پایش مداوم ضربان قلب جنین توصیه می‌شود. به ویژه مهم است که ممکن است پرستاران اشتباه کنند و به جاری ارزیابی هر دو نوزاد فقط یک نوزاد را تحت نظارت باشد و اشتباهاً همان نوزاد را دو باره پایش و ارزیابی کنند. اکسی توسین را می‌توان برای تقویت طبق دستورالعمل‌های برای هر باردار استفاده کرد. دسترسی به IV با توجه به افزایش خطر خونریزی پس از زایمان توصیه می‌شود.

مرحله دوم زایمان دوقلویی؛ وضع حمل

در مرحله دوم، تمام تجهیزات باید از لحاظ تنظیم وکارکرد در اتاق زایمان بررسی شوند. زایمان دوقلو مانند زایمان یک قلو است. تنها تفاوت این است که هر دو نوزاد باید به طور فعال تحت نظر باشند. اگر نگرانی در مورد هیپوکسی در دوقلو دوم وجود دارد، زایمان هر دو نوزاد باید تسریع انجام شود. زایمان طبیعی دوقلوها شامل سه مرحله است: زایمان قل اول، فاصله زمانی بین دو زایمان و زایمان قل دوم.

این موضوع بسیار حائز اهمیت است که زمان پس از زایمان قل اول، خطر بالایی برای دوقلو دوم وجود دارد. مطالعات علمی کاهش تدریجی pH بند ناف را با افزایش فاصله زمانی بین زایمان نشان داده است. همچنین مطالعات نشان داده شده است که فواصل زمانی طولانی بین زایمان با نمره آپگار پایین در هنگام زایمان و افزایش خطر هیپوکسی مرتبط است. اطمینان از این که نظارت کافی بر جنین دوقلو وجود دارد ضروری است. حضور اعضای تیم باتجربه به احتمال زیاد به تصمیم نهایی بالینی خوب در مورد مدیریت فعال زایمان دوقلویی کمک می‌کند. برخی ملاحظات باید شامل بهینه سازی انقباضات با تزریق اکسی توسین و تثبیت یک حالت در دوقلو قبل از انجام پارگی مصنوعی غشاها (ARM) باشد. بین مداخله بیش از حد زودهنگام با ARM که خیلی زود انجام می‌شود و افزایش خطر افتادگی بند ناف و مداخله کم که منجر به فاصله زمانی طولانی بین زایمان می‌شود، باید تعادل وجود داشته باشد.

تحویل یک قل از دوقلو

مثل زایمان تک قلو برای کاهش خطر تئوری انتقال خون از دوقلو به دوقلو در بدو تولد، توصیه می‌شود بند ناف را فوراً برای دوقلوهای مونوکوریون بسته و قطع کنند. در تک قلوها مزایای بستن بند ناف تاخیری در مطالعات علمی اثبات شده است، اما در دوقلوها هنوز مطالعه جامعی صورت نگرفته است. استفاده از گیره‌های مختلف برای هر نوزاد برای کمک به تمایز بین بند ناف در صورت نیاز به نمونه خون جفتی راهکار مناسبی است.

برای زایمان اولین قل از دوقلوها، ممکن است اپیزیوتومی انجام شده باشد و ممکن است ترومای واژن وجود داشته باشد. مهم است که پزشکان از دست دادن مداوم خون در اثر ترومای بافتی غافل نشوند. معاینه پرینه با گیره یا بخیه‌هایی که روی رگ‌های خونریزی دهنده قرار داده می‌شود ممکن است به کاهش خطر خونریزی پس از زایمان کمک کند.

فاصله بین تحویل (فاصله بین دو زایمان)

این زمان بین زایمان اول و دوم است. پس از تولد نوزاد اول، به یک دستیار برای تثبیت نوزاد دوم نیاز است، جنین دوم ممکن است یک وضعیت عرضی، سفالیک یا بریچ اتخاذ ‌کند. تایید وضعیت جنین دوم برای دوقلو می‌تواند با انجام معاینه واژینال یا استفاده از سونوگرافی کنار تخت مادر در صورت وجود انجام شود. مهم است که غشاهای قل دوم دوقلو دست نخورده باقی بمانند و در عین حال وضعیت را تأیید شود زیرا پاره شدن غشاها در این محدوده زمانی می‌تواند منجر به افتادگی بند ناف شود. اگر قل دوم دوقلو در یک وضعیت طولی نباشد، غشاهای او نیز دست نخورده باشند به فرایند زایمان کمک می‌کنند. دو روش قابل قبول برای هدایت قل دوم دوقلو به وضعیت طولی وجود دارد:

• نسخه سفالیک خارجی (ECV): شامل استفاده از دست‌ها به صورت خارجی روی شکم مادر برای تشویق کودک به «غلتیدن و چرخش» به یک موقعیت طولی است.

• نسخه داخلی پودالیک (IPV): معاینه واژینال انجام می‌شود و یک یا هر دو پا مشخص می‌شود (در صورت امکان غشاها سالم هستند)، پاها برای تغییر وضعیت جنین در حالت بریچ گرفته می‌شوند. نشان داده شده است که IPV بدون افزایش خطر آسیب، خطر سزارین را در مقایسه با ECV کاهش می‌دهد.

هنگامی که جنین در یک وضعیت طولی قرار گرفت، مهم است که دست‌ها را روی شکم مادر نگه داشته شود تا وضعیت جنین را تثبیت کند تا زمانی که فعالیت رحم دوباره شروع شود تا از بازگشت نوزاد به حالت عرضی جلوگیری شود. معمولاً پس از زایمان اولین نوزاد، انقباضات رحمی کمتر و هیپوتونیک می‌شود. تنها زمانی که یک وضعیت طولی (سفالیک یا بریچ) به دست آمد، تزریق اکسی توسین (در اتاق آماده) برای کمک به افزایش فعالیت رحم باید شروع شود. از پارگی پرده‌ها تا زمانی که قسمتی از نوزاد دوم در لگن قرار گرفته است باید خودداری کرد. پارگی زودتر غشاءها (ARM) خیلی زود می‌تواند منجر به افتادگی بند ناف شود. دوقلو دوم باید به طور مداوم تحت نظر باشد.

تحویل (وضع حمل) قل دوم از دوقلو

اگر دوقلوها در پایش جنین نشانه‌های هیپوکسی را نشان ندهند، می‌توان زایمان را با تزریق اکسی توسین برای بهینه‌سازی انقباضات در صورت نیاز مدیریت کرد. اگر نگرانی در مورد سلامت جنین وجود داشته باشد یا علیرغم تلاش مادر در زایمان خروج قل دوم دوقلو تاخیر داشته باشد، مداخله با زایمان کمکی نیاز است.

مرحله سوم زایمان دوقلویی؛ بعد از وضع حمل هر دو قل

مرحله سوم زایمان در حاملگی‌های دوقلو نیز باید تحت نظارت و مدیریت فعال باشد زیرا احتمال بیشتری برای خونریزی قابل توجه است. میزان خونریزی پس از زایمان در وضع حمل‌های دوقلو تا ۲۵ درصد گزارش شده است. مدیریت فعال مرحله سوم زایمان شامل بستن و بریدن بندناف‌ها، دادن یک عامل اکسیتوسیک (اکسی توسین، ارگومترین یا ترکیبی) و کشش کنترل‌شده روی بندناف‌ها برای تحویل زودهنگام توده جفتی است. مطالات نشان می‌دهد که در حاملگی‌های تک قلو، مدیریت فعال مرحله سوم، از دست دادن خون در زایمان را کاهش می‌دهد و امروزه مدیریت فعال باید به طور معمول برای زایمان‌های دوقلو مورد استفاده قرار گیرد و این روند مدیریت پذیرفته شده است و در حال گسترش است.

دلایل زایمان سزارین برای حاملگی دوقلویی

دلایل انجام سزارین در دوقلو بارداری عبارت هستند از:

• دوقلوهای تک آمنیوتیک تک کوریونی
• سه قلویی و چندقلویی
• دوقلوهای به هم چسبیده
• وضعیت دوقلوهای غیر سفالیک
• دوقلوهای با اختلالات TTTS / TAPS / FGR که روند زایمان را پیچیده می‌کنند.

سزارین دوقلوها (سزارین بارداری دوقلویی)

تصمیم‌گیری برای زایمان از طریق سزارین برنامه ریزی شده باید تصمیمی بین یک متخصص زنان و زایمان با زن باردار و همسرش باشد. بین اکثر متخصصان این اتفاق نظر وجود دارد که در صورتی که دوقلو در وضعیت غیر راس (غیرسفالیک) باشد، سزارین انتخابی توصیه می‌شود. این توافق نظر احتمالاً از شواهد موجود در مطالعاتی که در مورد پیامدهای بریچ تک قلو در نوزادان و نحوه زایمان استنباط شده است.

حتی زمانی که روش زایمان برنامه‌ریزی شده از نوع زایمان طبیعی باشد، ۳۰ تا ۴۰ درصد خطر نیاز به سزارین اورژانسی در وضع حمل در حاملگی‌های دوقلو وجود دارد درست مانند حاملگی‌های تک قلویی. حتی زمانی که یک قل از دوقلوها با زایمان طبیعی به دنیا بیایید، خطر نیاز به زایمان سزارین برای دوقلو دوم وجود دارد. احتمال سزارین برای قل دوم بین ۴ تا ۷ درصد است. نشانه‌های زایمان دوقلو دوم با سزارین در صورت زایمان طبیعی واژینال، وضعیت عرضی دوقلوی دوم، خروج بند ناف یا افتادگی بند ناف و نگرانی کاردیوتوکوگرافی CTG بدون زایمان قریب الوقوع برای کاربرد ابزاری (فورسپس یا وکیوم) است.

اگر دوقلوها با سزارین به دنیا بیایند، لمس کردن شکم و انجام سونوگرافی قبل از عمل برای داشتن تصویری از وضعیت جنین‌ها، لازم است. در بارداری‌های دوقلویی، در سزارین و همچنین در زایمان طبیعی، خطر خونریزی پس از زایمان بیشتر است. باید ارتباط خوبی با تیم بیهوشی، تجویز به موقع داروهای اکسیتوسیک، ترانگزامیک اسید و تصمیم سریع برای استفاده از بالون‌های داخل رحمی یا بخیه‌های بریس در صورت نیاز برای کنترل خونریزی ناشی از آتونی وجود داشته باشد.

توصیه‌های عملی برای وضع حمل بارداری دوقلویی و چند قلویی

نحوه زایمان در بارداری دوقلو باید از قبل با در نظر گرفتن عوارض بارداری، سلامت جنین، نحوه ارائه اولین دوقلو، باروری و انتخاب زنان مورد بحث قرار گیرد.

بارداری دوقلویی خطر مرده‌زایی دیرهنگام را افزایش می‌دهند و بنابراین زایمان انتخابی برای دوقلوهای MCMA در هفته ۳۳ بارداری، برای دوقلوهایMCDA  هفته ۳۶ حاملگی و برای دوقلوهایDCDA  هفته ۳۷ بارداری پیشنهاد می‌شود.

زایمان با سزارین برای همه دوقلوهای مونوآمنیوتیک (تک کوریونیک (MCMA، سه قلوها و چندقلوهای بیشتر، دوقلوهای به هم چسبیده که با محدودیت رشد انتخابی درگیر هستند یا زمانی که دوقلو‌ها در تظاهرات (وضعیت) سفالیک نباشد، توصیه می‌شود.

هنگامی که زایمان طبیعی گزینه انتخابی است، نظارت مداوم بر هر دو نوزاد و همچنین حضور پرسنل متخصص برای اطمینان از زایمان ایمن دوقلوها توصیه می‌شود. در وضع حمل چند قلویی رویکرد چند رشته‌ای با مشارکت ماما، متخصص زنان و زایمان، متخصص بیهوشی و نوزادان توصیه می‌شود.

زایمان دوقلو دوم خطر بیشتری دارد (دیسترس جنین، ناهنجاری، افتادگی بند ناف) و زایمان دوقلو دوم به روش سزارین در حدود ۵ درصد موارد اتفاق می‌افتد.

خونریزی پس از زایمان بدون توجه به نحوه زایمان در دوقلوها شایع‌تر است. دسترسی وریدی، مدیریت فعال مرحله سوم و دسترسی سریع به رحم و فرآورده‌های خونی باید در دسترس باشد.