تغییرات مایع آمنیوتیک و عوارض آن
در میان تمام معجزات خلقت بدن انسان، مایع آمنیوتیک جایگاه ویژه‌ای است. مایع آمنیوتیک، برای رشد، نمو و ایمنی جنین قبل از تولد ضروری است که از پلاسمای والدین در حدود روز دوازدهم پس از لقاح ساخته می‌شود. در هفته هشتم بارداری، کلیه‌های جنین شروع به تولید ادرار می‌کنند. حجم عمده مایع آمنیوتیک تا زمان تولد از مقدار کمتری از پلاسمای والدین و بیشتر از ادرار جنین تشکیل شده است.
برای این که مایع به درستی تمام عملکردهای خود را انجام دهد، باید حجم مشخصی در طول بارداری وجود داشته باشد. مقدار زیاد یا کم این مایع باعث ایجاد مشکلاتی در رشد و تکامل جنین می‌شود.
مایع آمنیوتیک چیست؟
مایع آمنیوتیک بخش مهمی از بارداری و رشد جنین است. این مایع آبکی در داخل محفظه‌ای به نام غشا یا کیسه آب قرار دارد و مایع آمنیوتیک در طول بارداری جنین را احاطه کرده است. مقادیر طبیعی این مایع ممکن است متفاوت باشد، اما، به طور کلی، زنان حدود ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ میلی‌لیتر مایع آمنیوتیک را حمل می‌کنند. مایع آمنیوتیک به محافظت و نگهداری از جنین کمک می‌کند و نقش مهمی در رشد بسیاری از اندام‌های جنین از جمله ریه‌ها، کلیه‌ها و دستگاه گوارش دارد. حجم عمده مایع آمنیوتیک توسط ریه‌ها و کلیه‌های جنین تولید می‌شود. این مایع با بلع جنین جذب می‌شود و از طریق جفت به گردش خون مادر فرستاده می‌شود. مقدار زیاد یا کم مایع آمنیوتیک با ناهنجاری در رشد و عوارض بارداری همراه است. تفاوت در مقدار مایع ممکن است علت یا نتیجه مشکل باشد. همچنین عفونت باکتریایی نیز باعث ایجاد کوریوآمنیونیت و لجن (اسلاژ) مایع آمنیوتیک می‌شوند که از دیگر اختلالات رایج مرتبط با مایع آمنیوتیک است.
تعیین حجم مایع آمنیوتیک (ارزیابی AFV)
برای تعیین حجم مایع آمنیوتیک معمولاً در سونوگرافی یکی از روش‌های اندازه‌گیری زیر استفاده می‌شود:
- شاخص مایع آمنیوتیک (AFI)
- تک عمیق‌ترین پاکت (SDP) که معمولاً به آن حداکثر پاکت عمودی (MVP) نیز می‌گویند.
مطالعات؛ نتایج متناقضی در مورد این که کدام روش برای تشخیص پیامدهای نامطلوب بارداری دقیق‌تر است، نشان داده است. در یک مطالعه تحقیقاتی در این زمینه، نویسندگان معتقد بودند که هیچ یک از روش‌ها برتر نیستند، اما AFI ممکن است ناهنجاری‌های مایع آمنیوتیک را بیشتر از حد تخمین بزند. متخصصان استفاده از SDP را برای بررسی دوم در مواقعی که مشکوک به وجود یک مشکل یا اختلال هستند، توصیه می‌کنند.
- شاخص مایع آمنیوتیک Amniotic Fluid Index (AFI)
پزشکان برای تعیین عمق مایع آمنیوتیک، رحم (شکم مادر) را به چهار بخش (چهار ربع) تقسیم می‌کنند. سپس با پروب دستگاه اولتراسوند هر چهار ربع را اندازه‌گیری می‌کنند، هر ربع یک پاکت است و عدد آن‌ها را جمع می‌کنند. این روش برای اندازه‌گیری مایع آمنیوتیک به عنوان شاخص مایع آمنیوتیک (AFI) نامیده می‌شود. اگر عمق مایع آمنیوتیک کمتر از ۵ سانتی‌متر باشد، زن باردار مبتلا به الیگوهیدرآمنیوس و اگر بیشتر از ۲۴ سانتی‌متر باشد پلی هیدرآمنیوس است.
- تک عمق‌ترین پاکت Single Deepest Vertical Pocket (SDP)
ارزیابی شاخص مایع آمنیوتیک (AFV) با استفاده از روش SDP شامل اندازه‌گیری حداکثری عمق عمودی یک پاکت مایع آمنیوتیک است. اندازه‌گیری SDP کمتر از یک تا ۲ سانتی‌متر به عنوان الیگوهیدرآمنیوس و اندازه‌گیری ۸ SDP > سانتی‌متر نشان‌دهنده پلی‌هیدرآمنیوس در نظر گرفته می‌شود.
انواع حجم در مایع آمنیوتیک
سه دسته از حجم مایع آمنیوتیک وجود دارد:
- الیگوهیدرآمنیوس (Oligohydramnios): کمتر از ۲۰۰ میلی‌لیتر مایع آمنیوتیک در ترم
- مایع کافی و حالت نرمال: AFI مایع آمنیوتیک در حالت طبیعی بین ۵ تا ۲۵ سانتی‌متر
- پلی‌هیدرآمنیوس (Polyhydramnios): 2000 میلی‌لیتر مایع یا بیشتر
پلی‌هیدرامنیوس چیست؟
هیدرامنیوس وضعیتی است که در آن مایع آمنیوتیک بیش از حد در اطراف جنین وجود دارد. هیدرامنیوس در حدود یک درصد از تمام بارداری‌ها رخ می‌دهد و به آن پلی هیدرآمنیوس نیز می‌گویند. پلی هیدرآمنیوس یا مایع بیش از حد به بیش از ۲۰۰۰ میلی‌لیتر مایع در هنگام تولد یا AFI بیش از ۲۴ سانتی‌متر تعریف می‌شود. این وضعیت تقریباً در یک درصد از حاملگی‌ها رخ می‌دهد.
هنگامی که جنین نتواند مایع آمنیوتیک را در مقادیر طبیعی ببلعد، ممکن است در رحم تجمع یافته و به سطوح غیرطبیعی بالایی برسد. این اغلب در نوزادان با مشکلات گوارشی یا نقص لوله عصبی اتفاق می‌افتد.
پلی هیدرآمنیوس همچنین می‌تواند زمانی رخ دهد که مایعات بیش از حد تولید شود. با این حال، در حدود ۵۰ درصد موارد، علت ناشناخته است.
علت هیدرامنیوس چیست؟
علل مختلفی برای هیدرامنیوس وجود دارد. به طور کلی، یا مایع بیش از حد تولید می‌شود یا مشکلی در جذب مایع وجود دارد یا هر دو. عوامل مرتبط با هیدرامنیوس شامل موارد زیر است:
- دیابت بارداری
- ناهنجاری‌های دستگاه گوارش که مانع از عبور مایعات می‌شود.
- بلع غیر طبیعی به دلیل مشکلات سیستم عصبی مرکزی (نقص لوله عصبی).
- ناهنجاری‌های کروموزومی
- بارداری چند قلو (دوقلو یا بیشتر)
- سندرم انتقال خون دوقلو به دوقلو (سندرم انتقال خون قل به قل)
- نارسایی قلبی و نارسایی احتقانی قلب مادر
- عفونت مادرزادی (اکتسابی در بارداری)
چرا هیدرامنیوس نگران کننده است؟
درجات مختلفی از پلی‌هیدرآمنیوس وجود دارد. برخی از پزشکان آن را به عنوان خفیف، متوسط یا شدید طبقه‌بندی می‌کنند. در حالی که به نظر نمی‌رسد درجه پلی‌هیدرآمنیوس بر وزن کودک تأثیر بگذارد، می‌تواند خطر عوارضی از جمله:
- ارائه نادرست جنین (نوزادی که در هنگام زایمان سر خود را نشان نمی‌دهد) مثلاً وضعیت بریچ باشد.
- خونریزی پس از زایمان
- پارگی زودرس غشاها (PROM): مایع آمنیوتیک بیش از حد می‌تواند باعث بزرگ شدن بیش از حد رحم مادر شود و ممکن است منجر به زایمان زودرس یا پارگی زودرس غشاها (کیسه آب) شود.
- هیدرامنیوس همچنین با نقایص مادرزادی در جنین همراه است.
- افتادگی بند ناف و دکولمان: هنگامی که کیسه آب پاره می‌شود، مقادیر زیادی مایع خروجی از رحم ممکن است خطر جدا شدن جفت (جدا شدن زودهنگام جفت) یا افتادگی بند ناف (زمانی که بند ناف از طریق دهانه رحم به پایین می‌افتد) که ممکن است فشرده شود، را افزایش دهد.
علائم پلی‌هیدرامنیوس چیست؟
موارد زیر شایع‌ترین علائم هیدرامنیوس هستند. با این حال، هر بانویی ممکن است علائم متفاوتی در رابطه با پلی هیدرآمنیوس را تجربه کند. علائم ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- رشد سریع رحم
- ناراحتی در شکم
- انقباضات رحمی
علائم هیدرامنیوس ممکن است شبیه سایر شرایط پزشکی باشد. برای تشخیص هر گونه عارضه مربوط به کیسه آمنیوتیک با پزشک خود مشورت کنید.
هیدرامنیوس چگونه تشخیص داده می‌شود؟
علاوه بر تاریخچه پزشکی کامل و معاینه فیزیکی، هیدرامنیوس معمولاً با سونوگرافی (آزمایشی با استفاده از امواج صوتی برای ایجاد تصویری از ساختارهای داخلی) با اندازه‌گیری پاکت‌های مایع برای تخمین حجم کل تشخیص داده می‌شود. در برخی موارد، سونوگرافی برای یافتن علت هیدرامنیوس، مانند حاملگی چند قلو یا نقص مادرزادی نیز مفید است.
درمان هیدرامنیوس
بسته به علت و شدت هیدرآمنیوس، گزینه‌های درمانی متفاوت است. در موارد خفیف، درمان حتی ممکن است ضروری نباشد. کنترل هر گونه شرایط زمینه‌ای (مانند دیابت بارداری) می‌تواند به کاهش مقدار مایع اضافی کمک کند. پزشک همچنین ممکن است دارو و یا استفاده انتخابی از آمنیوسنتز را برای کاهش حجم مایع پیشنهاد کند. درمان خاص هیدرامنیوس توسط پزشک بر اساس موارد زیر تعیین می‌شود:
- بارداری، سلامت کلی و سابقه پزشکی
- وسعت عارضه
- تحمل بانوی باردار برای داروها، رویه‌ها یا درمان‌های خاص
- انتظارات برای سیر شرایط
- نظر یا ترجیح بانوی باردار و پزشک
درمان هیدرامنیوس ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- نظارت دقیق بر میزان مایع آمنیوتیک و بازدیدهای مکرر با پزشک
- دارو (برای کاهش تولید ادرار جنین)
- آمنیوسنتز (قرار دادن سوزن از طریق رحم و داخل کیسه آمنیوتیک) برای برداشتن مقداری از مایع آمنیوتیک، این روش ممکن است نیاز به تکرار داشته باشد.
- زایمان (اگر عوارض سلامت جنین یا مادر را به خطر بیندازد، ممکن است زایمان زودرس لازم باشد).
- هدف از درمان، رفع ناراحتی مادر و ادامه بارداری است.
الیگوهیدرآمنیوس چیست؟
الیگوهیدرآمنیوس وضعیتی است که در آن مایع آمنیوتیک بسیار کمی در اطراف جنین وجود دارد. در حدود ۴ درصد از تمام بارداری‌ها رخ می‌دهد. هنگامی که یک فرد مایع آمنیوتیک بسیار کمی داشته باشد، به الیگوهیدرآمنیوس تشخیص داده می‌شود. این به عنوان داشتن کمتر از ۲۰۰ میلی‌لیتر مایع آمنیوتیک در ترم یا AFI کمتر از ۵ سانتی‌متر تعریف می‌شود.
از نظر بالینی اثبات آن قبل از زایمان بسیار سخت است. پس از تولد، بررسی جفت برای وجود آمنیون ندوزوم (Amnion Nodosum) می‌تواند الیگوهیدرآمنیوس را تشخیص دهد.
بسته به این که چه زمانی الیگوهیدرآمنیوس یک فرد تشخیص داده می‌شود، باید به دنبال عوارض مختلفی بود. به خاطر داشته باشید که اکثر افراد مبتلا به این عارضه، مشکلی در بارداری خود نخواهند داشت، به خصوص اگر این عارضه در دو یا سه ماهه آخر بارداری رخ دهد.
الیگوهیدرآمنیوس در اوایل بارداری عموماً پیش آگهی بدی دارد، به خصوص زمانی که هیپوپلازی ریوی (تکامل ضعیف ریه جنین) یا بدشکلی اندام جنین وجود داشته باشد. چسبندگی آمنیوتیک همچنین می‌تواند باعث تغییر شکل یا انقباض بند ناف شود.
با وجود الیگوهیدرآمنیوس؛ اولتراسوند و غربالگری برای ناهنجاری‌ها بسیار لازم است. سونوگرافی هنوز یک روش موثر برای غربالگری ناهنجاری‌های مرتبط و غیر مرتبط با الیگوهیدرآمنیوس است.
در اواخر بارداری، اولیگوهیدرآمنیوس یکی از علائم ناراحتی جنین است. این اتفاق می‌تواند باعث فشرده شدن بند ناف شود که می‌تواند منجر به هیپوکسی جنین شود، به این معنی که نوزاد اکسیژن کافی دریافت نمی‌کند.
در صورت عبور مکونیوم در موارد الیگوهیدرآمنیوس واقعی نمی‌توان آن را رقیق کرد. یک متاآنالیز در سال ۲۰۱۷ میلادی بر روی بیش از ۳۵۰۰۰ بارداری نشان داد که نوزادانی که از مادران مبتلا به الیگوهیدرآمنیوس متولد می‌شوند، شیوع بیشتری از سندرم آسپیراسیون مکونیوم، زایمان سزارین و بستری در NICU داشتند.
چه چیزی باعث الیگوهیدرآمنیوس می شود؟
علل مختلفی برای الیگوهیدرآمنیوس وجود دارد. به طور کلی، الیگوهیدرآمنیوس به دلیل شرایطی ایجاد می‌شود که از تولید مایع آمنیوتیک جلوگیری می‌شود و یا تولید مایع آمنیوتیک کاهش می‌یابد. عوامل مرتبط با الیگوهیدرآمنیوس عبارت هستند از:
- پارگی زودرس غشاها (قبل از زایمان)
- رشد ضعیف جنین یا همان محدودیت رشد داخل رحمی (IUGR)
- بارداری بعد از ترم
- سندرم انتقال خون دوقلو به دوقلو
- ناهنجاری‌های جنینی (آژنزی کلیه، کلیه‌های پلی کیستیک، انسداد مجرای ادرار و غیره)
- سندرم پس از بلوغ
- دیابت به عنوان دلیلی برای الیگوهیدرآمنیوس در نظر گرفته می‌شود، اما با درمان مناسب مشکلی در بارداری ایجاد نمی‌کند.
چرا الیگوهیدرآمنیوس نگران کننده است؟
مایع آمنیوتیک در رشد اندام‌های جنین به ویژه ریه‌ها مهم است. مایع بسیار کم برای دوره‌های طولانی ممکن است باعث رشد غیر طبیعی یا ناقص ریه شود که هیپوپلازی ریوی نامیده می‌شود. محدودیت رشد داخل رحمی (رشد ضعیف جنین) نیز با کاهش مقدار مایع آمنیوتیک همراه است. الیگوهیدرآمنیوس ممکن است یک عارضه در هنگام زایمان باشد و خطر فشرده شدن بند ناف و آسپیراسیون مکونیوم غلیظ (اولین حرکت روده نوزاد) را افزایش دهد.
علائم الیگوهیدرآمنیوس چیست؟
موارد زیر شایع‌ترین علائم الیگوهیدرآمنیوس است. با این حال، هر زن ممکن است علائم متفاوتی را تجربه کند. علائم ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- نشت آمنیوتیک زمانی که علت آن پارگی کیسه آب باشد.
- کاهش مقدار مایع آمنیوتیک در سونوگرافی
علائم الیگوهیدرآمنیوس ممکن است شبیه سایر شرایط پزشکی باشد. همیشه برای تشخیص درست باید با پزشک مشورت شود.
الیگوهیدرآمنیوس چگونه تشخیص داده می‌شود؟
علاوه بر شرح حال کامل پزشکی و معاینه فیزیکی، تشخیص معمولاً با استفاده از سونوگرافی انجام می‌شود. پاکت‌های مایع آمنیوتیک را می‌توان اندازه‌گیری کرد و مقدار کل را تخمین زد. سونوگرافی همچنین می‌تواند رشد جنین، ساختار کلیه‌ها و مجاری ادراری را نشان دهد و ادرار را در مثانه جنین تشخیص دهد. مطالعات جریان داپلر (نوعی سونوگرافی که برای اندازه‌گیری جریان خون استفاده می‌شود) ممکن است برای بررسی شریان‌های کلیه و جریان خون از طریق جفت استفاده شود.
درمان الیگوهیدرآمنیوس
درمان خاص الیگوهیدرآمنیوس توسط پزشک بر اساس موارد زیر تعیین می‌شود:
- بارداری، سلامت کلی و سابقه پزشکی بانوی باردار
- وسعت و درصد الیگوهیدرآمنیوس
- تحمل بانوی باردار برای داروها، رویه‌ها یا درمان‌های خاص
- نظارت برای بررسی روند سیر شرایط و وقایع
- نظر یا ترجیح بانوی باردار
درمان الیگوهیدرآمنیوس ممکن است شامل موارد زیر باشد:
بعد از نظارت دقیق بر میزان مایع آمنیوتیک و پیگیری مکرر با پزشک، راهکار دوم تزریق مایع مخصوص به کیسه آب است که به آن آمنیو انفوزیون می‌گویند. تزریق مایع مخصوص به کیسه آمنیوتیک برای جایگزینی سطوح از دست رفته یا کم مایع آمنیوتیک انجام می‌شود. جایگزینی مایع از طریق تزریق آمنیو (افزودن محلول نمک از طریق دهانه رحم) گاهی اوقات جهت بهبود شرایط برای نوزاد تا زمان زایمان استفاده می‌شود.
آمنیو انفوزیون ممکن است برای خانمی که در حال زایمان است و پرده‌هایش پاره شده است، تجویز شود. اگر زن در حال زایمان نباشد آمنیو انفوزیون تزریق نمی‌شود.
در صورت وجود الیگوهیدرآمنیوس، القاء زایمان همیشه بهترین گزینه نیست. عوامل زیادی وجود دارد که باید در نظر گرفته شود. در صورتی که الیگوهیدرآمنیوس سلامت جنین را به خطر می‌اندازد، ممکن است زایمان زودرس لازم باشد.
در غیاب محدودیت رشد داخل رحمی (IUGR) و ناهنجاری‌های جنینی، زنانی که مبتلا به الیگوهیدرآمنیوس تشخیص داده می‌شوند، می‌توانند نوزادی با اندازه مناسب و بدون مشکل سلامتی داشته باشند.
کوریوآمنیونیت
کوریوآمنیونیت یک بیماری جدی در بارداری است که در آن غشاهایی که جنین و مایع آمنیوتیک را احاطه کرده‌اند توسط باکتری‌ها آلوده می‌شوند. هم برای بانوی باردار و هم برای جنین می‌تواند عوارضی ایجاد کند. کوریوآمنیونیت زمانی اتفاق می‌افتد که باکتری وارد بافت‌ها، غشاها یا مایع آمنیوتیک اطراف جنین می‌شود و باعث عفونت می‌شود.
کوریوآمنیونیت چگونه درمان می‌شود؟
اگر پزشک کوریوآمنیونیت را تشخیص دهد، برای کمک به درمان عفونت به مادر آنتی‌بیوتیک می‌دهد. آنتی‌بیوتیک‌ها معمولاً از طریق IV (دارو از طریق سوزن مستقیماً وارد رگ مادر می‌شود) داده می‌شوند.
در برخی موارد، پزشکان تحویل زود هنگام را توصیه می‌کنند. این می‌تواند از مشکلات اضافی برای مادر و جنین جلوگیری کند. اگر نوزاد تازه متولد شده عفونت داشته باشد، آنتی‌بیوتیک نیز به او داده می‌شود.
لجن مایع آمنیوتیک
لجن (اسلاژ) مایع آمنیوتیک یک یافته در سونوگرافی ترانس واژینال است. به عنوان ماده هایپراکوژنیک شناور آزاد در مجاورت جداره داخلی دهانه رحم در حفره آمنیوتیک زنان با غشای جنینی سالم تعریف می‌شود. اسلاژ به عنوان یک توده متراکم و همگن در سونوگرافی تصویر می‌شود. اسلاژ در واقع توده معلق و تیره رنگ است که در نزدیکی دهانه رحم دیده می‌شود. از منظر باکتری‌شناسی، اسلاژ شامل باکتری‌ها و سلول‌های خونی همراه با مکونیوم و ورنیکس می‌باشد.
لجن مایع آمنیوتیک نشان دهنده مجموعه‌ای از سلول‌های باکتریایی و التهابی است. در هنگام آسپیراسیون، لجن مایع آمنیوتیک معمولاً کدر و غلیظ است و تعداد گلبول‌های سفید آن زیاد است و ممکن است به دلیل تهاجم میکروبی به آمنیوتیک باشد.
عوارض لجن مایع آمنیوتیک
لجن مایع آمنیوتیک به عنوان یک نشانگر بالقوه حاملگی نامطلوب و پیامدهای پری ناتال شناسایی شده است. لجن آمنیوتیک با زایمان زودرس خود به خود و در نتیجه کاهش سن حاملگی در بدو تولد، کاهش وزن نوزاد در هنگام تولد و افزایش نرخ پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان و مرگ و میر نوزاد همراه است.
همچنین معمولاً با کوتاه شدن طول دهانه رحم همراه است. هنگامی که بیمار با هر دو جنبه مراجعه می‌کند، خطر زایمان زودرس افزایش می‌یابد.
لجن مایع آمنیوتیک نشان‌دهنده تهاجم میکروبی داخل آمنیوتیک است که با کوریوآمنیونیت بافت‌شناختی و قارچی مرتبط است. علت این لجن آمنیوتیک به خاطر هماتوم داخل آمنیوتیک و خونریزی ساب کوریونیک است.
سخن آخر
با توجه به این که آزمایشات فعلی تمام جنبه‌های کاهش یا افزایش میزان مایع آمنیوتیک را پیش‌بینی نمی‌کند، مفید نیستند. پژوهشگران به دنبال یافتن روشی غیرتهاجمی برای درمان این اختلالات مایع آمنیوتیک هستند. بنابراین این سوال در ذهن بانوان باردار پیش می‌آید که هر چند وقت یک‌بار آزمایش انجام دهند؟ کدام گروه از مادران باید آزمایش دهند و بر اساس نتایج آزمایشات چه اقداماتی را می‌توان انجام داد؟ در حال حاضر پاسخ‌ها مشخص نیست و باید مورد به مورد بررسی شود.
اکثر زنانی که با هر یک از این مشکلات تشخیص داده می‌شوند، کودکی سالم و بدون مشکل به دنیا می‌آورند، اما به هر حال نگرانی وجود دارد و باید پزشک با توجه به شرایط پیش آمده به بانوی باردار و جنین درون رحم او رسیدگی کند.