بیماری هموفیلی و اثرات آن بر بارداری و نوزاد تازه متولد شده

زنان مبتلا به اختلالات خونریزی ارثی، از جمله ناقلان هموفیلی A و B، یا مبتلا به بیماری فون ویلبراند، در معرض خطر خونریزی در دوران بارداری و زایمان هستند. کودک متولد نشده (جنین) نیز ممکن است تحت تأثیر اختلال خونریزی قرار گیرد که برای آن اقدامات خاصی باید در نظر گرفته شود. این اقدامات نیاز به یک رویکرد چند رشته‌ای، با مشارکت تیمی از متخصصین زایمان، هماتولوژیست مادر و کودک و متخصص بیهوشی دارد. یک رویکرد بهینه شامل مشاوره ژنتیک قبل از بارداری، روش‌های تشخیصی قبل از تولد و یک برنامه درمانی برای زایمان و کنترل شرایط و وضعیت مادر و کودک است. مطالعات اخیر نشان می‌دهد که حتی در صورت رعایت دستورالعمل‌های دقیق، این زنان همچنان در معرض خطر خونریزی پس از زایمان هستند. خونریزی پس از زایمان اتفاق می افتد حتی اگر سطوح فاکتور انعقادی نرمال شود، یا به دلیل افزایش سطح فاکتور ناشی از بارداری یا با تزریق کنسانتره فاکتور انعقادی در زمان زایمان. در این مقاله تیم متخصص پینو بیبی به بررسی هموفیلی با وجود بارداری و خطرات و راهکارهای مقابله با آن می‌پردازد.

هموفیلی چیست؟

هموفیلی یک اختلال نادر است که در آن خون به روش معمولی لخته نمی‌شود زیرا فرد پروتئین‌های لخته کننده خون (عوامل لخته شدن) کافی ندارد. اگر فردی مبتلا به هموفیلی باشد، ممکن است پس از آسیب برای مدت طولانی‌تری نسبت به زمانی که خون به درستی لخته شود خونریزی داشته باشد. برش‌های کوچک معمولاً مشکل چندانی ندارند. اگر فرد به شکل شدید این بیماری مبتلا باشد، نگرانی اصلی خونریزی در داخل بدن، به ویژه در زانو، مچ پا و آرنج است. خونریزی داخلی می‌تواند به اندام‌ها و بافت‌های فرد مبتلا آسیب برساند و تهدید کننده زندگی باشد. هموفیلی تقریباً همیشه یک اختلال ژنتیکی است. درمان شامل جایگزینی منظم فاکتور انعقادی خاص است که به علت بیماری کاهش می‌یابد. درمان‌های جدیدتری که حاوی فاکتورهای انعقادی نیستند نیز در حال استفاده هستند.

ناقلان هموفیلی

هموفیلی به دلیل مشکل در یکی از ژن‌ها ایجاد می‌شود که به بدن می‌گوید فاکتورهای انعقادی لازم برای تشکیل لخته خون را بسازد. این ژن‌ها روی کروموزوم X قرار دارند. همه مردان دارای یک کروموزوم Y و X و یا (XY) و همه زنان دارای دو کروموزوم X (XX) هستند. هموفیلی یک اختلال خونریزی ارثی مرتبط با کروموزوم X است. زنان ناقل این بیماری هستند و ممکن است سطح فاکتور کاهش یافته باشد. ناقلان هموفیلی را می‌توان به عنوان ناقلین اجباری که مطمئناً حامل کروموزوم X مبتلا هستند و ناقلین احتمالی با احتمال داشتن کروموزوم X مبتلا طبقه‌بندی کرد. علاوه بر این، جهش‌های جدید بسیار مکرر اتفاق می‌افتد و ۳۰ تا ۵۰ درصد نوزادان مبتلا به هموفیلی، موارد جدید هستند. ناقلان هموفیلی A (HA) و یا هموفیلی B (HB) و زنانی که از بیماری فون ویلبراند(VWD)  رنج می‌برند، خطر بیشتری برای خونریزی در دوران بارداری و زایمان دارند. مدیریت این زنان نه تنها به مدیریت تمایل به خونریزی مادر، بلکه هم چنین در کودک مبتلا به اختلال خونریزی بالقوه مربوط می‌شود زیرا زنی که یک کروموزوم X آسیب دیده را به ارث می‌برد، «ناقل» هموفیلی می‌شود. او می‌تواند ژن آسیب دیده را به فرزندانش منتقل کند. انواع و اقسام فرعی مختلفی از این بیماری شناخته شده‌اند که هر کدام دارای وراثت، شدت و مدیریت متفاوتی هستند. علاوه بر این، یک زن که ناقل است گاهی اوقات ممکن است علائم هموفیلی را داشته باشد. در واقع، برخی از پزشکان این زنان را مبتلا به هموفیلی خفیف توصیف می‌کنند.

زنانی که حامل ژن هموفیلی هستند و علائم این اختلال را دارند باید توسط یک پزشک بررسی و مراقبت شوند. مراقبت‌های پزشکی با کیفیت خوب توسط پزشکان و پرستارانی که اطلاعات زیادی در مورد این اختلال دارند می‌تواند به جلوگیری از برخی مشکلات جدی کمک کند. این نوع مراقبت‌های تخصصی را می‌توان در یک مرکز جامع درمان هموفیلیHTC  یافت. یک HTC به افراد مبتلا به هموفیلی برای رسیدگی به تمام مسائل مربوط به این اختلال و هم چنین آموزش در مورد این اختلال خدماتی را ارائه می‌کند. این تیم متشکل از پزشکان (هماتولوژیست یا متخصص خون)، پرستاران، مددکاران اجتماعی، فیزیوتراپیست‌ها و سایر پزشکان است که همگی در مراقبت از افراد مبتلا به اختلالات خونریزی تخصص دارند.

تفاوت ناقل هموفیلی با فون ویلبراند

تفاوت‌های مهمی بین مدیریت ناقلان هموفیلی و بیماران مبتلا به فون ویلبراند VWD وجود دارد. فون ویلبراند یک اختلال خونریزی دهنده ناهمگن‌تر، با انواع و زیر انواع مختلف است، با خطرات خونریزی مختلف و هم چنین استراتژی‌های مدیریتی متفاوت. علاوه بر این، فون ویلبراند VWD یک بیماری ژنتیکی اتوزومال ارثی است ولی هموفیلی یک بیماری جنسی مغلوب است. فون ویلبراند عمدتاً غالب است، که نشان می‌دهد دختران به همان اندازه پسران ممکن است تحت تاثیر VWD قرار بگیرند. با توجه به پیچیدگی و خطر خونریزی در مادر و کودک، نظارت و مراقبت از زنان باردار مبتلا به فون ویلبراند فقط باید در بیمارستان‌هایی انجام شود که مرکز درمان هموفیلی دارند.

یک اشتباه تشخیصی در بانوان مبتلا به هموفیلی

بیماری زنان مبتلا به هموفیلی اغلب تشخیص داده نمی‌شوند یا اشتباه تشخیص داده می‌شوند. به دلیل عدم انعقاد خون، بسیاری از دختران مبتلا به هموفیلی با شروع خونریزی‌های قاعدگی زندگی سختی خواهند داشت زیرا خون منعقد نمی‌شود و این که زنی مبتلا به هموفیلی به سن بارداری برسد کمی نادر می‌باشد. اما برخی از بانوان هموفیلی خفیفی را دارند. از نظر تاریخی، هموفیلی به عنوان یک «بیماری مردانه» در نظر گرفته می‌شد و برای سال‌های زیادی اعتقاد بر این بود که زنان در خانواده‌های مبتلا به هموفیلی فقط می‌توانند ناقل این بیماری باشند، به این معنی که می‌توانند ژن آسیب دیده را به فرزندان خود منتقل کنند. اما اکنون می‌دانیم که برخی از زنان حامل ژن هموفیلی سطوح پایینی از فاکتورهای VIII یا IX دارند و به هموفیلی مبتلا هستند و زنان مبتلا به هموفیلی اغلب علائم و عوارض مشابه مردان مبتلا به هموفیلی را تجربه خواهند کرد. با این وجود، عدم آگاهی پزشکان مراقبت‌های اولیه به این معنی است که بسیاری از زنان مبتلا به هموفیلی امروزه هنوز تشخیص داده نشده یا اشتباه تشخیص داده می‌شوند.

زنان بیشتر به هموفیلی خفیف مبتلا می‌شوند

بر اساس یک مطالعه در سال ۲۰۲۱ میلادی که توسط محققان مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها بر روی نزدیک به ۳۰,۰۰۰ نفر انجام شد، تقریباً یک پنجم بیماران مبتلا به هموفیلی خفیف که در مراکز درمانی در ایالات متحده بستری شده‌اند، زن هستند. تصور می‌شود درصد زنان و دختران مبتلا به هموفیلی شدید یا متوسط چیزی در محدوده کمتر از نیم درصد تا کمی ‌بیشتر از یک درصد باشد. یک اختلال خونریزی بسیار شایع در زنان مبتلا به بیماری فون ویلبراند است که تقریباً یک نفر از هر ۱۰۰ نفر را تحت تأثیر قرار می‌دهد. این اختلال خونریزی ارثی در مردان و زنان به طور مساوی رخ می‌دهد.

علائم هموفیلی در بانوان و دختران

یکی از شایع‌ترین علائم هموفیلی در زنان خونریزی شدید قاعدگی است. دوره‌های قاعدگی سنگین به شرح زیر تعریف می‌شوند:

• خونریزی بیش از هفت روز، از زمان شروع تا قطع شدن آن طول می‌کشد.
• میزان خون سیل‌آسا و یا فوران خون
• عبور لخته‌هایی که بزرگ‌تر از یک چهارم هستند.
• تعویض تامپون و یا پد بهداشتی هر دو ساعت و یا کمتر در سنگین‌ترین روز

سایر علائم و نشانه‌های رایج هموفیلی در زنان عبارت هستند از:

• کم خونی و کمبود آهن کم
• خونریزی شدید ناشی از جراحی دندان، جراحی دیگر و یا زایمان
• خونریزی‌های مکرر بینی که بیش از ۱۰ دقیقه طول می‌کشد.
• خونریزی ناشی از بریدگی که بیش از پنج دقیقه طول می‌کشد.
• در اثر کوچک‌ترین ضربه‌ای به سرعت کبود می‌شوند (کبودی‌ها هفتگی، برجسته و بزرگ‌تر از یک چهارم)

تاثیر بیماری هموفیلی بر بارداری و زایمان

خانمی ‌که ناقل ژن هموفیلی است ممکن است سطح فاکتور VIII (8) و یا فاکتور IX (9) پایینی داشته باشد و علائم هموفیلی داشته باشد. در دوران بارداری، سطح فاکتور VIII پروتئین افزایش می‌یابد. این امر می‌تواند تعیین سطح فاکتور و تشخیص وضعیت ناقل بودن این بانو را دشوار کند، اگر هموفیلی او قبل از بارداری تشخیص داده نشده باشد. سطح فاکتور IX (9) در دوران بارداری افزایش نمی‌یابد. اگر مادر ناقل هموفیلی باشد، نوزاد با احتمال ابتلا به هموفیلی متولد شود. در خانواده‌هایی با سابقه شناخته شده هموفیلی، یا در آنهایی که تشخیص ژنتیکی هموفیلی قبل از تولد دارند، می‌توان آزمایش ویژه‌ای برای هموفیلی قبل از زایمان برنامه‌ریزی کرد. به جای رگ‌گیری، می‌توان از بند ناف (که مادر و نوزاد را قبل از تولد به هم متصل می‌کند) نمونه خون گرفته و آن را از نظر سطوح فاکتور لخته‌کننده آزمایش کرد. از استفاده از روش‌های تهاجمی بالقوه مضر، مانند الکترودهای پوست سر جنین و یا نمونه‌گیری خون جنین و هم چنین از تزریق‌های عضلانی در نوزاد پس از تولد باید اجتناب کرد. این به اصطلاح مدیریت اتروماتیک است.

در نوزادان طبیعی، سطح فاکتور VIII مشابه مقادیر طبیعی بزرگسالان است و سطوح پایین نشان دهنده هموفیلی است. با این حال، سطح فاکتور IX، یک فاکتور وابسته به ویتامین K، ممکن است در بدو تولد پایین باشد و تا ۶ ماهگی به مقادیر بزرگسالان برسد. آزمایش خون نیز می‌تواند بلافاصله پس از تولد نوزاد پسر انجام شود. مهم است که در اسرع وقت پس از تولد بدانیم که آیا نوزاد مبتلا به هموفیلی است یا خیر تا اقدامات ویژه‌ای برای جلوگیری از عوارض خونریزی برای نوزاد انجام شود.

مراقبت ویژه از بانوان باردار مبتلا به هموفیلی

برای پزشکان و متخصصین زنان و زایمان مهم است که از وضعیت ناقل هموفیلی بودن او آگاه باشند تا بتوان برای زایمان ایمن برنامه‌ریزی کرد. اگر بانویی در مراکز مخصوص هموفیلی HTC تحت مراقبت قرار می‌گیرد، آن پزشکان و پرستاران باید مراقب باشند و از نزدیک با ماما و یا متخصص زنان و زایمانی که نوزاد را به دنیا می‌آورد همکاری کنند. همکاری در این راه به دکتری که نوزاد را به دنیا می‌آورد کمک می‌کند تا اقدامات ایمنی ویژه‌ای را برای جلوگیری از آسیب به کودک انجام دهد. این اقدامات ایمنی شامل عدم استفاده از فورسپس یا دستگاه وکیوم برای کمک به زایمان در صورت امکان است. تا آن جا که ممکن است باید از زایمان‌های واژینال ابزاری اجتناب شود، اما در صورت اجتناب ناپذیر، زایمان با فورسپس بر زایمان ونتوس (وکیوم) ترجیح داده می‌شود.

زنان باردار مبتلا به هموفیلی نیاز به مراقبت ویژه دارند. زنان باردار مبتلا به هموفیلی در معرض افزایش خطر خونریزی جدی پس از زایمان هستند زیرا سطوح بالای این فاکتور در دوران بارداری می‌تواند پس از زایمان به سطوح پایین‌تر برگردد. به همین دلیل است که اکثر زنان مبتلا به اختلال خونریزی به درمان با فاکتور انعقادی یا درمان دیگری برای جلوگیری از خونریزی بیش از حد در زمان زایمان نیاز دارند. همه زنان باردار مبتلا به هموفیلی باید تحت مراقبت پزشک مادر و جنین قرار گیرند، بارداری با وجود هموفیلی یک وضعیت بارداری پرخطر محسوب می‌شود.

تغییرات هموستاتیک بدن در زنان سالم در دوران بارداری و زایمان

در طول بارداری، تعادل هموستاتیک (سازگاری) به سمت یک حالت پیش انعقاد تغییر می‌کند تا مادر برای از دست دادن خون در طول زایمان و دوره پس از زایمان آماده شود. فاکتور فون ویلبراند (VWF) اندکی قبل از زایمان به اوج خود می‌رسد. حالت پیش انعقاد نیز با کاهش پروتئین‌های ضد انعقاد و کاهش فیبرینولیز (تجزیه رشته‌های فیبرین که برای انعقادخون ساخته شده‌اند) مشخص می‌شود. ۱۲ هفته پس از زایمان، این تغییرات به حالت عادی بازمی‌گردد. افزایش فاکتورهای فیزیولوژیکی FVIII، VWF و تا حدی FIX در دوران بارداری برای مدیریت ناقلان حاملگی هموفیلی و زنان مبتلا به فون ویلبراند مرتبط است.

اثر هموفیلی پس از زایمان بر مادر

مادرانی که حامل ژن هموفیلی هستند در معرض خطر خونریزی جدی پس از زایمان هستند. این به این دلیل است که سطوح بالای فاکتور ۸ در دوران بارداری پس از زایمان به سطوح پایین‌تر برمی‌گردد. اگر خانمی ‌سطح فاکتور IX پایینی داشته باشد، ممکن است بعد از زایمان یا جراحی مانند سزارین خونریزی کند. برخی از زنان خونریزی از کانال زایمان دارند که مدت زیادی طول می‌کشد. این پدیده خونریزی شدید پس از زایمان نامیده می‌شود و می‌تواند نیاز به درمان برای توقف خونریزی باشد.

بارداری در زنان مبتلا به اختلالات خونریزی

در زنان مبتلا به اختلالات خونریزی، تغییرات فیزیولوژیکی پیش انعقاد در جهت سازگاری (هموستازی) در بدن نیر به مانند زنان سالم رخ می‌دهد. با این حال، این موارد اغلب برای جلوگیری از خونریزی کافی نیستند. بنابراین، زنان مبتلا به اختلال خونریزی باید قبل از بارداری مشاوره شوند و در طول بارداری تحت مراقبت و نظارت باشند. یک برنامه درمانی برای زایمان باید تهیه شود. چون این کار نیاز به تخصص دارد، مادر باید به بیمارستان‌های تخصصی دارای مرکز درمان هموفیلی ارجاع داده شود. یک تیم چند رشته‌ای شامل هماتولوژیست، هماتولوژیست کودکان، متخصص زنان و زایمان، متخصص ژنتیک بالینی و متخصص بیهوشی با تخصص در اختلالات خونریزی باید یک برنامه مدیریتی برای مراقبت در دوران بارداری و زایمان برای مادر و نوزاد تهیه کنند. این طرح درمانی باید برای همه متخصصان درگیر در دسترس باشد و باید از هفته ۳۴ بارداری با بانوی باردار به اشتراک گذاشته شود.

تغییرات هموستاز (سازگاری) بدن در نوزادان سالم

چندین مطالعه رشد سیستم هموستاتیک پس از تولد را ارزیابی کرده‌اند. در هنگام تولد، فاکتورهای انعقادی وابسته به ویتامین K و فاکتورهای تماس حدود ۵۰ درصد از مقادیر طبیعی بزرگسالان هستند. با این حال، VWF و FVIII قابل مقایسه با سطوح بزرگسالان در نوزاد ترم ممکن است در مدت کوتاهی پس از تولد حتی بیشتر شود. سطوح پایین فاکتورهای پیش انعقاد با پروتئین‌های ضد انعقادی متعادل می‌شود. در نتیجه، تولید ترومبین در نوزادان سالم طبیعی است.

اثر هموفیلی بعد از زایمان بر نوزاد

برخی از نوزادان باید بلافاصله پس از تولد برای هموفیلی آزمایش شوند، از جمله:

• نوزادانی که در خانواده‌هایی با سابقه هموفیلی متولد می‌شوند.
• نوزادانی که مادرانشان ناقل هموفیلی هستند.
• نوزادانی که در بدو تولد علائم خونریزی دارند.

از خون بند ناف می‌توان برای آزمایش پروتئین‌های لخته شده استفاده کرد. برای تایید تشخیص هموفیلی، این آزمایش باید زمانی که نوزاد ۶ ماهه است تکرار شود.

آسیب‌های احتمالی هموفیلی بر نوزادان

• ختنه

برخی از والدین تصمیم می‌گیرند که نوزاد پسر خود را ختنه کنند (برداشتن پوست ختنه‌گاه از آلت تناسلی). خونریزی ناشی از ختنه شایع‌ترین علت خونریزی در میان نوزادان پسر مبتلا به هموفیلی است، ممکن است چند روز پس از انجام عمل رخ دهد و برای نوزادانی که قبلاً تشخیص  هموفیلی برای آن‌ها داده نشده است، اغلب منجر به تشخیص اولیه هموفیلی می‌شود. در نوزادی که ممکن است هموفیلی داشته باشد، در صورت امکان از ختنه کردن باید خودداری کرد. با این حال، اگر ختنه انجام شود، باید قبل از انجام عمل با یک هماتولوژیست کودکان (پزشک متخصص خون) مشورت شود تا اطمینان حاصل شود که کودک درمان مناسب برای جلوگیری از خونریزی بیش از حد را دریافت می‌کند.

• خونریزی از سر

سر دومین مکان رایج است خونریزی در نوزادان مبتلا به هموفیلی است. از آن جایی که هنگام عبور نوزاد از کانال زایمان، سر فشرده می‌شود، خونریزی از سر ممکن است رخ دهد. هم چنین، هنگامی‌ که فورسپس یا وکیوم، اودون برای کمک به زایمان و بیرون کشیدن نوزاد به سر نوزاد اعمال می‌شود، ممکن است خونریزی رخ دهد. شایع‌ترین خونریزی، خونریزی داخل جمجمه‌ای ICH است. خونریزی سر می‌تواند در پوست سر و یا مغز باشد که بسیار جدی است. علائم و نشانه‌های خونریزی مغزی در نوزاد تازه متولد شده بسیار غیراختصاصی است و تشخیص آن دشوار است. پس از تشخیص، خونریزی در سر باید فوراً با کنسانتره‌های فاکتور لخته کننده درمان شود. بدون درمان برای متوقف کردن آن، خونریزی می‌تواند تهدید کننده زندگی باشد و می‌تواند منجر به آسیب طولانی مدت مغز شود.

• واکسن‌ها

همه نوزادان، از جمله مبتلایان به هموفیلی، باید در بدو تولد واکسن ویتامین K و همچنین سایر واکسن‌های معمول را دریافت کنند. همه افراد مبتلا به هموفیلی باید علیه هپاتیت A و B واکسینه شوند. برای جلوگیری از خونریزی در نوزادان مبتلا به هموفیلی، باید به محل هر واکسن و همچنین به محل چوب پاشنه فشار وارد شود.

سخن آخر

هیچ آزمایش تشخیصی ساده‌ای وجود ندارد که تایید کند یک زن، مبتلا به هموفیلی یا نوع دیگری از اختلالات خونریزی دهنده است، بنابراین پزشکان اغلب باید علائم مختلف، نتایج آزمایشگاهی متعدد و زمان‌بندی آزمایش‌های آزمایشگاهی را برای تایید تشخیص کنار هم بگذارند. یکی از چالش‌های متخصصین این است که تعیین کنند آیا قاعدگی‌های سنگین به تغییرات طبیعی مربوط می‌شود یا نشانه‌ای از یک اختلال خونریزی زمینه‌ای در دختران یا بانوان است. مدیریت زایمان در مورد زنان ناقل هموفیلی بسیار اهمیت دارد. اگر جنسیت فرزند نیز مشخص شد و کودک پسر بود اهمیت این مراقبت از مادر و کودکش دو چندان می‌شود.