چند هفته آخر بارداری هیجان و تغییرات زیادی را به همراه دارد، زیرا بدن مادر برای زایمان و وضع حمل آماده می‌شود. یکی از آن گام‌های مهم برای نوزاد زمانی است که جنین به موقعیت خود در لگن مادر حرکت می‌کند. هنگامی که کودک به کانال زایمان نزدیک‌تر می‌شود، این روند را انگاژمان (آنگاژمان) یا انگیجمنت یا درگیر شدن سر جنین می‌گویند. اتفاقات نرم و نازک شدن دهانه رحم (افاسمان)، باز شدن دهانه رحم (دیلاتاسیون) و تظاهر سر جنین در دهانه رحم (انگاژمان) تماماً کمک به روند تحویل و تولد نوزاد است. در امتیاز بیشاپ که برای سنجش القای زایمان انجام می‌شود، انگاژمان (Engagement) یکی از پنج فاکتور امتیاز بیشاپ است. در این مقاله پینو بیبی به این موضوع می‌پردازد که انگاژمان به چه معناست، چه زمانی که اتفاق می‌افتد و نشانه‌های انگاژمان چیست؟
انگاژمان سر جنین به چه معناست؟
سر جنین زمانی انگاژه (درگیر) می‌شود که پهن‌ترین قطر سر از لبه لگن مادر عبور کند. زنان باردار اغلب متوجه این موضوع می‌شوند زیرا احساس بسیار شدید پُری در لگن خود دارند. برخی از زنان توصیف کرده‌اند که انگار توپ بولینگ در لگن آن‌ها قرار گرفته است. هم چنین، ممکن است احساس کنند که کودک «افتاده است» که این فرایند را سبک شدن (Lightening) می‌گویند. مادران باردار ممکن احساس کنند که اندازه جنین در حفره شکمی کمتر شده است، ممکن است کمتر دل درد داشته باشد و علائمی شبیه این را تجربه کنند.
جنین در کانال زایمان (کانال تولد)
در طول زایمان و وضع حمل، کودک باید از استخوان‌های لگن مادر عبور کند تا به دهانه واژن برسد. هدف این است که ساده‌ترین راه را برای خروج نوزاد پیدا شود. برخی از موقعیت‌های قرارگیری جنین در رحم، به بدن جنین شکل کوچک‌تری می‌بخشد، که باعث می‌شود جنین راحت‌تر از این مسیر تنگ عبور کند.
بهترین حالت برای عبور نوزاد از لگن این است که سرش پایین (وضعیت سفالیک) باشد و بدن به سمت پشت مادر باشد. این موقعیت را اکسیپوت قدامی می‌نامند.
اصطلاحات مربوط وضعیت و حرکت جنین در کانال زایمان
اصطلاحات خاصی برای توصیف وضعیت و حرکت نوزاد در کانال زایمان استفاده می‌شود که دانستن این اصلاحات به درک بهتر موقعیت جنین در رحم و عبور او از کانال زایمان و اثرگذاری این موقعیت بر نوع زایمان کمک می‌کند.
ایستگاه جنین (Fetal Station): ایستگاه جنین به جایی اشاره دارد که قسمت ارائه کننده بدن جنین در لگن مادر قرار دارد.
- بخش ارائه شده (The Presenting Part): قسمت ارائه دهنده قسمتی از بدن نوزاد است که از طریق کانال زایمان هدایت می‌شود. بیشتر اوقات، سر نوزاد است که از کانل زایمان ابتدا عبور می‌کند که این حالت وضعیت راس یا سفالیک است، اما گاهی می‌تواند شانه، باسن یا پا نوزاد باشد که این وضعیت غیر سفالیک یا بریچ است.
- خارهای ایسکیال (Ischial Spines): این‌ها نقاط استخوانی روی لگن مادر هستند. به طور معمول خارهای ایسکیال باریک‌ترین قسمت لگن هستند.
- ایستگاه صفر (۰ Station): این زمانی است که سر نوزاد با ستون فقرات ایسکیال یکنواخت است. گفته می‌شود که نوزاد زمانی «انگاژه یا درگیر» می‌شود که بزرگترین قسمت سر وارد لگن شده باشد. اگر قسمت ارائه کننده بالای خارهای ایسکیال قرار داشته باشد، ایستگاه به صورت یک عدد منفی از ۱- تا ۵- گزارش می‌شود. البته برخی از متخصصان از امتیاز ۳- تا ۱- را لحاظ می‌کنند. برای کسب اطلاعات بیشتر مقاله امتیازدهی بیشاپ را مطالعه نمایید.
در مادرانی که برای اولین بار تجربه زایمان را دارند، ممکن است سر نوزاد تا هفته ۳۶ بارداری درگیر (انگاژه) شود. با این حال، انگاژمان ممکن است در اواخر بارداری یا حتی در حین زایمان اتفاق بیفتد.
آیا سر نوزاد انگاژه باقی می‌ماند؟
گاهی اوقات ممکن است سر جنین یک روز انگاژه شود و روز دیگر اتفاقی نیفتد.
چرا انگاژه اتفاق می‌افتد؟
با بزرگتر شدن جنین، فضای کمتری در رحم و حفره شکمی وجود دارد و بنابراین سر جنین به سمت پایین به لگن فشار داده می‌شود تا فضای بیشتری ایجاد شود. در بارداری دوم و بعدی، رحم اغلب شل‌تر است و نوزاد را به این اندازه محکم نمی‌گیرد. بنابراین، سر نوزاد اغلب قبل از زایمان درگیر نیست (انگاژه نمی‌شود). انگاژه به رابطه بین اندازه و موقعیت سر نوزاد، اندازه و شکل لگن مادر و میزان سفت بودن رحم مادر و فشار دادن سر نوزاد به لگن مادر در بارداری مربوط می‌شود.
انگاژمان چه زمانی اتفاق می‌افتد؟
انگاژمان (Engagement) اغلب در اولین بارداری از هفته ۳۶ بارداری اتفاق می‌افتد. در حاملگی‌های بعدی اغلب تا زمانی که زایمان نکنید این اتفاق نمی‌افتد.
آیا نوزاد برای زایمان نیاز به انگاژمان دارد؟
پاسخ منفی است؛ خیر. زایمان صرف نظر از این که سر نوزاد درگیر باشد یا نباشد اتفاق می‌افتد. برای بارداری دوم و متعاقب آن، معمول است که سر نوزاد در شروع زایمان انگاژه (درگیر) نباشد.
انگاژمان سر نوزاد چه پیامدهایی دارد؟
وقتی سر کودک درگیر است، به دهانه رحم فشار وارد می‌کند. این باعث تحریک دهانه رحم می‌شود. دهانه رحم اغلب کوتاه می‌شود و قبل از شروع زایمان شروع به باز شدن (دیلاتاسیون) می‌کند. در این شرایط احتمال این که زودتر زایمان کنید بیشتر است. اما نمی‌توان برای دیلاتاسیون (باز شدن دهانه رحم) یا افاسمان (کوتاه شدن دهانه رحم) وقت بگذارید. گاهی اوقات سر نوزاد هفته‌ها قبل از شروع زایمان انگاژمان (Engagement) شده است.
انگاژمان سر نوزاد همچنین به معنای زایمان سریع‌تر، کارآمدتر و زایمان راحت‌تر است. این نشان می‌دهد که نوزاد در موقعیت خوبی برای زایمان قرار دارد که متخصصین این موقعیت را اکسیپیتو قدامی (Occipito – Anterior) می‌نامند.
عوامل موثر بر انگاژمان
انگاژمان (Engagement) متاثر از عوامل مختلفی است اما آنچه بیشتر در آنگاژمان اثر دارد تعداد تجربه بارداری مادر است.
- اولین بارداری: اگر اولین بارداری باشد، ممکن است درجه‌ای از عدم تناسب سفالو لگنی وجود داشته باشد (سر کودک برای لگن مادر خیلی بزرگ است)، این موضوع می‌تواند به دلیل اندازه سر نوزاد، اندازه و یا شکل لگن مادر، یا انحراف سر نوزاد باشد (سر نوزاد به سینه نزدیک نیست) و بنابراین قطر بزرگتر سر نوزاد به سمت لگن قرار دارد و در لگن ظاهر می‌شود، یا ترکیبی از تمام عوامل بالا ممکن است باعث عدم تناسب سفالو لگنی شود. از دلایل انحراف سر نوزاد در صورتی که سر نوزاد در حالت اکسیپیتو خلفی باشد (جلوی بدن نوزاد رو به جلوی بدن مادر باشد) احتمال بیشتری برای عدم تناسب سفالو لگنی وجود دارد. انگاژمان نشدن سر (درگیر نشدن سر) به این معنی است که سر کودک روی دهانه رحم مادر عملی انجام نمی‌دهد و بنابراین هیچ تحریکی برای کوتاه شدن (افاسمان) و باز کردن دهانه رحم قبل از زایمان (دیلاتاسیون) و هیچ تحریک دهانه رحم برای شروع زایمان وجود ندارد. این مستلزم احتمال بیشتر تاخیر، داشتن تجربه زایمان و وضع حمل طولانی‌تر و دشوارتر است.
- بارداری دوم به بعد: در بارداری دوم و بعدی مادر، انگاژه نشدن امری رایج است. این عواقب مشابه‌ای با بارداری اول مادر ندارد. مادر هنوز هم باید زایمان و وضع حمل راحتی داشته باشد زیرا رحم حافظه خوبی دارد و کارآمدتر از آن است که ما گمان می‌کنیم. مقاومت بافت نرم رحم یا فشار دادن در اولین زایمان چندان مهم نیست. آنچه مهم است موقعیت قرارگیری سر جنین است اگر سر کودک روی دهانه رحم قرار نگرفته به این معنی است که هیچ تحریکی برای کوتاه شدن و باز شدن دهانه رحم (سرویکس) قبل از زایمان و شروع زایمان وجود ندارد. احتمال عقب افتادن زمان زایمان بیشتر است.
موقعیت جنینی
موقعیت جنین به این اشاره دارد که چگونه ستون فقرات نوزاد با ستون فقرات مادر در یک راستا قرار می‌گیرد. ستون فقرات کودک بین سر و دنبالچه مادر قرار دارد. کودک اغلب قبل از شروع زایمان در موقعیتی در لگن قرار می‌گیرد.
- اگر ستون فقرات کودک در همان جهت (موازی) ستون فقرات مادر قرار گیرد، گفته می‌شود که کودک در یک موقعیت طولی قرار دارد. تقریباً همه نوزادان در یک موقعیت طولی هستند.
- اگر نوزاد به پهلو باشد (با زاویه ۹۰ درجه نسبت به ستون فقرات مادر)، گفته می‌شود که نوزاد در حالت موقعیت عرضی (خوابیده) قرار دارد.
حالت بدن جنین (نگرش جنین)
حالت بدن جنین که به آن نمایش جنین هم می‌گویند. وضعیت اعضای بدن جنین را در رحم توصیف می‌کند. حالت طبیعی جنین معمولاً وضعیت جنین (Fetal Position) نامیده می‌شود.
- سر به سمت قفسه سینه جمع شده است.
- دست‌ها و پاها به سمت مرکز قفسه سینه کشیده می‌شوند.
حالت‌های غیر طبیعی جنین شامل:
- سر متمایل به عقب است، بنابراین ابتدا ابرو یا صورت ظاهر می‌شود که به موقعیتSunny-Side-Up نیز معروف است. سایر قسمت‌های بدن ممکن است در پشت قرار بگیرند. هنگامی که این اتفاق می‌افتد، قسمت ارائه کننده با عبور از لگن بزرگتر می‌شود.
تظاهر جنینی یا ارائه تحویل (زایمان)
ارائه زایمان نحوه قرارگیری نوزاد برای پایین آمدن از کانال تولد جهت زایمان را توصیف می‌کند که در واقع همان تظاهر جنینی است یعنی بخشی از بدن جنین که ابتدا در دهانه رحم قابلیت رویت است مثلاً در جنین سفالیک با موقعیت قدامی، پشتسر یا پس کله نوزاد اولین تظاهر جنینی است، اما اگر جنین در موقعیت بریچ باشد اولین تظاهر یا ارائه بدن جنین برای تولد پای نوزاد است که از کانال زایمان عبور می‌کند. بهترین موقعیت برای نوزاد در داخل رحم در زمان زایمان، سر به پایین است، به این حالت تظاهرات سفالیک می‌گویند.
این وضعیت عبور نوزاد از کانال زایمان را آسان‌تر و ایمن‌تر می‌کند. تظاهرات سفالیک در حدود ۹۷ درصد زایمان‌ها رخ می‌دهد. انواع مختلفی از تظاهرات سفالیک وجود دارد که به موقعیت اندام و سر نوزاد (نگرش جنین یا حالت جنین) بستگی دارد. اگر کودک در موقعیتی غیر از سر به پایین باشد، پزشک ممکن است زایمان سزارین را توصیه کند.
انواع تظاهرات جنین
سفالیک: اولین تظاهر بخش سر است این تظاهر جنین نیز دو گونه است.
- صورت جنین به سمت ستون فقرات مادر باشد وضعیت ایده ال برای زایمان است که به آن وضعیت سفالیک قدامی می‌گویند.
- صورت جنین پشت به ستون فقرات مادر باشد موقعیت آن سفالیک خلفی است.
بریچ: نمایش بریچ زمانی است که پا یا باسن کودک پایین است. ظاهر بریچ در حدود ۳ درصد مواقع رخ می‌دهد. چند نوع بریچ وجود دارد:
- بریچ کامل زمانی است که ابتدا باسن ظاهر می‌شود و هر دو پا خم شده و داخل شکم جمع شده‌اند.
- بریچ صریح یا فرانک زمانی است که باسن خم می‌شود تا پاها صاف و کاملاً به سمت قفسه سینه کشیده شوند.
- بریچ پا زمانی اتفاق می‌افتد که ابتدا پاها یا زانوها ظاهر شوند.
نمایش خوابیده: در صورتی که جنین در حالت عرضی قرار داشته باشد، ممکن است ابتدا شانه، بازو یا تنه ظاهر شود. این نوع ارائه یا تظاهر جنین کمتر از یک درصد مواقع اتفاق می‌افتد. وضعیت عرضی زمانی شایع‌تر است که قبل از موعد زایمان، وضع حمل صورت گیرد (زایمان زودرس) و یا بارداری دوقلو یا چند قلویی باشد.
فعالیت‌های اصلی زایمان
همان طور که کودک از کانال زایمان عبور می‌کند، سر نوزاد موقعیت خود را تغییر می‌دهد. این تغییرات برای جابجایی و حرکت کودک در لگن مادر لازم است. به این حرکات سر کودک، حرکات اصلی زایمان (Cardinal Movements of Labor) گفته می‌شود.
- انگاژمان (Engagement): این زمانی است که پهن‌ترین قسمت سر کودک وارد لگن شده است. انگاژه به ماما یا متخصص زنان و زایمان می‌گوید که لگن زائو به اندازه‌ای بزرگ است که اجازه می‌دهد سر کودک به سمت پایین حرکت کند (به سمت پایین بیاید).
- نزول (Descent): این زمانی است که سر کودک بیشتر از طریق لگن به سمت پایین حرکت می‌کند (پایین می‌آید). اغلب، نزول در حین زایمان اتفاق می‌افتد، یا با گشاد شدن دهانه رحم (دیلاتاسیون) یا پس از شروع فشار دادن، انجام می‌شود.
- خمیدگی (Flexion): در هنگام فرود، سر کودک به سمت پایین خم می‌شود تا چانه جنین سینه او را لمس کند. با جمع کردن چانه، سر نوزاد راحت‌تر از لگن عبور می‌کند.
- چرخش داخلی (Internal Rotation): همان طور که سر کودک بیشتر پایین می‌آید، سر اغلب می‌چرخد به طوری که پشت سر درست زیر استخوان شرمگاهی مادر قرار می‌گیرد. این کمک می‌کند تا سر متناسب با شکل لگن مادر باشد. معمولاً کودک رو به پایین به سمت ستون فقرات مادر خواهد بود. گاهی اوقات، کودک می‌چرخد تا رو به بالا به سمت استخوان شرمگاهی باشد. سر کودک در حین زایمان می‌چرخد، امتداد می‌یابد یا خم می‌شود، بدن در موقعیتی قرار می‌گیرد که یک شانه به سمت ستون فقرات و یک شانه بالا به سمت شکم مادر باشد.
- افزونه (Extension): هنگامی که کودک به دهانه واژن می‌رسد، معمولاً از پشت سر با استخوان شرمگاهی مادر در تماس است. در این مرحله، کانال زایمان به سمت بالا منحنی می‌شود، سر نوزاد باید به سمت عقب کشیده شود و زیر و اطراف استخوان شرمگاهی می‌چرخد.
- چرخش خارجی (External Rotation): وقتی سر نوزاد به دنیا می‌آید، یک چهارم دور می‌چرخد تا در راستای بدن باشد.
- بیرون شدگی یا تولد (Expulsion): پس از تحویل سر، شانه بالایی زیر استخوان شرمگاهی قرار می‌گیرد. بعد از شانه معمولاً بقیه بدن بدون مشکل تحویل (تولد) داده می‌شود.
