سندرم نونان (Noonan Syndrome)
سندرم نونان (NS) یک بیماری ژنتیکی است که می‌تواند بسیاری از قسمت‌های بدن کودک را تحت تاثیر قرار دهد. در حالی که علائم به طور گسترده‌ای متفاوت است، اغلب شامل ویژگی‌های غیر معمول صورت، کوتاهی قد و مشکلات قلبی، مشکلات خونریزی، ناهنجاری‌های اسکلتی و بسیاری از علائم و نشانه‌های دیگر میباشد. تشخیص و درمان به موقع می‌تواند علائم را کاهش دهد و از عوارض آن جلوگیری کند.
سندرم نونان چیست؟
سندروم نونان یک بیماری ژنتیکی است که می‌تواند کودک را به طرق مختلف تحت تاثیر قرار دهد. در حالی که برخی از کودکان متولد شده با این بیماری علائم خفیف دارند، برخی دیگر ممکن است مشکلات بیشتری داشته باشند.
علائم معمولاً شامل ویژگی‌های غیرعادی صورت مانند پیشانی بلند و چشم‌های پهن، گوش‌های پایین‌تر و گردن کوتاه‌تر است. بسیاری از کودکانی که با این سندرم متولد می‌شوند، دارای قد کوتاه (قد کوتاه در مقایسه با همسن و سال‌ها)، مشکلات چشمی، تونوس عضلات پایین و بیماری قلبی مادرزادی (از بدو تولد) هستند.
در حالی که سندرم نونان هیچ درمانی ندارد، پزشک می‌تواند راهنمایی‌هایی را برای حفظ سلامت کودک تا حد امکان توصیه کند. پزشک هم‌چنین برای کمک به پیشگیری از عوارض یا تشخیص زودهنگام آن‌ها با والدین همکاری نزدیکی خواهد داشت تا کودک بتواند زندگی کامل و فعالی داشته باشد.
تاریخچه کشف سندرم نونان
اولین بیمار گزارش شده با آن چه اکنون سندرم نونان نامیده می‌شود توسط کوبیلینسکی در سال ۱۸۸۳ میلادی گزارش شد. فرد مورد نظر مردی ۲۰ ساله با بافت پرده‌ای مشخص در گردن بود، که به نظر می‌رسید با داداه‌های اکثر گزارش‌های اولیه سازگار است. در سال ۱۹۰۲ میلادی، فونکه یک بیمار با گردن تاردار و بافت پرده‌ای را توصیف کرد که هم‌چنین با قد کوتاه، کوبیتوس والگوس (تغییر شکل آرنج)، میکروگناتیا (فک کوچک) و سایر ناهنجاری‌های جزئی به او مراجعه کرده بود. این تحقیق با گزارشی توسط اولریچ در سال ۱۹۳۰ میلادی دنبال شد که دختری ۸ ساله را با ویژگی‌های مشابه توصیف می‌کرد.
اساس کروموزومی برای سندرم ترنر ابتدا در سال ۱۹۵۹ میلادی گزارش شد. گزارش‌های به اصطلاح «سندرم ترنر مرد» یا فنوتیپ ترنر در سراسر دهه ۱۹۶۰ میلادی فراوان بوده است، اما تلاش جدی برای یافتن یک ناهنجاری کروموزومی زمینه‌ای ناموفق بود. بعدها نشان داده شد که بیشتر این گزارش‌ها یک موجودیت بالینی متفاوت را توصیف می‌کنند و محققان دریافتند ان چه که به عنوان سندروم ترنر مردانه نام‌گذاری و توصیف می‌شد، ماهیتی متفاوت داشت که به آن سندروم نونان گفته می‌شود.
در سال ۱۹۶۲میلادی ژاکلین نونان، متخصص قلب کودکان، یک مطالعه بالینی در مورد ناهنجاری‌های غیر قلبی مرتبط در کودکان مبتلا به بیماری مادرزادی قلبی در انجمن تحقیقات کودکان Midwest ارائه کرد، که در آن او ۹ بیمار را توصیف کرد که ویژگی‌های مشترک صورت داشتند و دارای قد کوتاه و مشکلات ریوی بودند. تنگی و بدشکلی قابل توجه قفسه سینه داشتند. در سال ۱۹۶۸ میلادی ژاکلین نونان نتایج بررسی و مطالعه این ۹ بیمار و ۱۰ بیمار دیگر را در مجله آمریکایی بیماری‌های کودکان منتشر کرد. جان اوپیتز، متخصص اطفال، نیز خصوصیات این سندرم را منتشر کرد و نام این سندرم را سندرم نونان پیشنهاد کرد و مطالعات دکتر ژاکلین نونان را به رسمیت شناخت زیرا نونان، اولین نفری بود که نشان داد این بیماری در هر دو جنس رخ می‌دهد، این سندرم در موارد خاص سابقه خانوادگی است، شامل نقص مادرزادی قلب است و با کاریوتایپ کروموزوم‌های طبیعی همراه است.
چه کسانی به سندرم نونان مبتلا می شوند؟
هر کسی ممکن است با سندرم نونان (NS) متولد شود. حدود ۵۰ درصد از افراد مبتلا به سندرم نونان والدینی دارند که به این بیماری مبتلا هستند. در بیشتر موارد، فرد مبتلا به سندرم نونان ۵۰ درصد احتمال دارد که این بیماری را به فرزند خود منتقل کند.
سندرم نونان چقدر شایع است؟
سندرم نونان (NS) یک اختلال ژنتیکی نسبتاً شایع است. از هر ۱۰۰۰ تا ۲۵۰۰ نفر در یک نفر رخ می‌دهد.
علت سندرم نونان چیست؟
نشانگان نونان (NS) اغلب به دلیل تغییرات (جهش) در ژن‌های خاصی رخ می‌دهد که به رشد و توسعه بافت‌های بدن کمک می‌کند. این ژن‌های جهش‌یافته پروتئین‌هایی تولید می‌کنند که بیشتر از آن چه باید فعال هستند. آن‌ها در رشد و تقسیم مناسب سلول‌ها اختلال ایجاد می‌کنند.
سندرم نونان ممکن است:
- ارثی: یکی از والدین این بیماری را به فرزند منتقل می‌کند.
- جهش خودبخودی: بدون سابقه خانوادگی ایجاد می‌شود.
آزمایش ژنتیک می‌تواند یک ناهنجاری را در تقریباً ۸۰ درصد از افراد مبتلا به سندرم نونان مشخص کند. برای بقیه افراد، محققان علت دقیق آن را نمی‌دانند.
چه شرایطی ممکن است شبیه به سندرم نونان باشد؟
سندرم نونان متعلق به گروهی از شرایط مرتبط به نام RASopathies (raz-OHP-uh-thees) است. سندرم نونان یکی از گروهی از بیماری‌های مرتبط است که در مجموع به عنوان RASopathies شناخته می‌شود. این بیماری‌ها همگی علائم و نشانه‌های مشابهی دارند و در اثر تغییر در مسیر سیگنال‌دهی سلولی یکسان ایجاد می‌شوند. همه این شرایط به دلیل یک نوع رشد و تکامل غیرطبیعی سلول است و علائم مشابهی دارند، RASopathies عبارت هستند از:
- سندرم قلبی- فاکیوکتانئوس
- سندرم کاستلو
- نوروفیبروماتوز نوع یک (NF1).
- سندرم لژیوس
- سندرم نونان با لنتیژین‌های متعدد (سندرم LEOPARD سابق)
- سندرم ترنر
علائم سندرم نونان چیست؟
علائم سندرم نونان بسته به قسمت آسیب دیده بدن کودک از خفیف تا تهدید کننده زندگی متفاوت است. بیشتر علائم زمانی شروع می‌شود که جنین در رحم رشد می‌کند یا در کودکان قبل از ۱۱ سالگی ظاهر می‌شود. بین ۵۰ تا ۷۰ درصد افراد مبتلا به سندرم نونان قد کوتاهی دارند. در هنگام تولد، آن‌ها معمولاً دارای قد و وزن طبیعی هستند، اما با گذشت زمان رشد آن‌ها کند می‌شود. سطوح غیر طبیعی هورمون رشد، پروتئینی که برای رشد طبیعی استخوان‌ها و بافت‌های بدن ضروری است، ممکن است به کندی رشد منجر شود.
ویژگی‌های صورت کودکان مبتلا به سندرم نونان (NS) اغلب با بزرگتر شدن کودکان کمتر دیده می‌شود. آن‌ها ممکن است شامل موارد زیر باشند:
- پیشانی بلند
- شیار عمیق در ناحیه وسط لب بالایی دهان تا بینی (فیلتروم)
- افتادگی پلک (پتوز)
- بینی صاف با پایه پهن و نوک پیازی (برآمده)
- گوش‌های کم‌تنظیمی که به سمت عقب چرخانده می‌شوند.
- چشم‌های با فاصله زیاد که معمولاً به رنگ آبی کم‌رنگ یا سبز – آبی کم‌رنگ
- چشم‌های پهن و متمایل به پایین که ممکن است متقاطع شوند (استرابیسم) یا انحراف چشم
- قوس بلند در سقف دهان (کام با قوس بالا)
- لب بالایی ضخیم
- کمان لب بالا، شبیه قوس کمان فرشته‌های کوپید (Cupids Bow) است.
- تراز ضعیف دندان‌ها و فک پایین کوچک (Micrognathia)
- برآمدگی انگشتان پا یا پدهای انگشتان
- ناخن‌هایی که شکل غیرطبیعی دارند یا تغییر رنگ داده‌اند.
- گردن کوتاه با خط موی پایین در پشت گردن
- چین‌های اضافی پوست دارای پوست اضافی گردن (که به آن تار و پود (بافته) نیز می‌گویند).
- شکل متفاوت قفسه سینه با نوک سینه‌هایی (نیپل) با فاصله زیاد و کم تنظیم به نام پکتوس اکاواتوم
- قد کوتاه
- پاهای متورم
- قفسه سینه فرورفته (Pectus Excavatum) یا جناغ سینه برجسته (Pectus Carinatum).
- نقاط یا لکه‌های رنگی پراکنده در پوست
اکثر افراد مبتلا به سندرم نونان به نوعی بیماری مادرزادی قلبی بحرانی مبتلا هستند. شایع‌ترین نقص قلبی در کودکان مبتلا به نشانگان نونان، باریک شدن دریچه‌ای است که جریان خون را از قلب به ریه‌ها کنترل می‌کند (تنگی دریچه ریوی). برخی از آن‌ها کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک دارند که عضله قلب را بزرگ و ضعیف می‌کند. آن‌ها ممکن است نیاز به درمان فوری داشته باشند یا بعداً در زندگی فرد علائمی را ایجاد کنند. بیماری‌های قلبی مرتبط با نشانگان نونان عبارت هستند از:
- نقص دیواره بین دهلیزی
- کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک (ضخیم شدن عضله قلب)
- تنگی شریان ریوی
انواع اختلالات خونریزی با نشانگان نونان همراه است. برخی از افراد مبتلا کبودی بیش از حد، خونریزی بینی یا خونریزی طولانی مدت پس از جراحت یا زخم و یا کبودی دارند. به ندرت، زنان مبتلا به سندرم نونان (NS) که دارای اختلال خونریزی هستند، خونریزی بیش از حد در طول قاعدگی (منوراژی) یا زایمان دارند. سندرم نونان می‌تواند علائم و نشانه‌های مختلفی را ایجاد کند. اکثر کودکان مبتلا به سندرم نونان دارای هوش طبیعی هستند، اما تعداد کمی از آن‌ها نیازهای آموزشی ویژه دارند و برخی از آن‌ها ناتوانی ذهنی دارند. برخی از افراد مبتلا مشکلات بینایی یا شنوایی دارند. نوزادان مبتلا ممکن است مشکلات تغذیه‌ای داشته باشند که معمولاً در سن یک یا ۲ سالگی بهبود می‌یابند. نوزادان مبتلا به سندرم نونان ممکن است با دست‌ها و پاهای پف کرده ناشی از تجمع مایع (اِدم لنفاوی) به دنیا بیایند که می‌تواند خود به خود برطرف شود. افراد مسن مبتلا به نونان نیز ممکن است به لنف اِدم، معمولاً در مچ پا و ساق پا دچار شوند.
- مشکلات تنفسی، مانند لارنگومالاسی
- تجمع مایع در دست و یا پا (ادم لنفاوی)
- تاخیر در رشد
- خونریزی یا کبودی زیاد
- مشکلات تغذیه‌ای در نوزادان
- ستون فقرات خمیده (اسکولیوز)
- مشکلات بینایی یا کم شنوایی
سندرم نونان و رابطه آن با اختلالات جنسی
پسران نوجوان مبتلا به این سندرم معمولاً بلوغ تاخیری را تجربه می‌کنند. آن‌ها از سن ۱۳ یا ۱۴ سالگی شروع به بلوغ می‌کنند و جهش رشد و بلوغ آن‌ها کاهش می‌یابد که منجر به کوتاه شدن قد می‌شود. اکثر مردان مبتلا به سندرم نونان دارای بیضه‌های نزول نکرده (کریپتورکیدیسم) هستند که ممکن است به ناباروری (ناتوانی در داشتن فرزند و ناتوانی در تولید تعداد اسپرم کافی جهت بچه‌دار شدن) در مراحل بعدی زندگی منجر شود. نقاط عطف اولیه رشد و نمو در افراد مبتلا به این سندرم اغلب به تأخیر می‌افتد که با تون عضلانی کم و شلی مفاصل که در بخشی از تاخیر سیستم حرکتی نقش دارد، مرتبط است. زنان مبتلا به سندرم نونان می‌توانند بلوغ تاخیری را تجربه کنند، اما اکثر آن‌ها بلوغ و باروری طبیعی دارند. زنان مبتلا به نشانگان نونان، اختلالات زایمانی دارند که کلیه‌ها را درگیر می‌کند.
چه عوارض دیگری با سندرم نونان همراه است؟
بسیاری از کودکان مبتلا به سندرم نونان در نوجوانی رشد کندتر از حد معمول را تجربه می‌کنند، اگر چه ممکن است در هنگام تولد قد معمولی داشته باشند. حدود ۲۵ درصد مبتلایان دارای ناتوانی یادگیری هستند و فقط برخی از کودکان دارای ناتوانی ذهنی هستند. حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد از کودکان مبتلا به سندرم نونان نیاز به آموزش ویژه دارند. سندرم نونان هم چنین می‌تواند باعث تاخیر در رشد، مشکلات رفتاری یا اختلالات گفتاری شود. میزان بروز اختلال نقص توجه و بیش فعالی (ADHD) در کودکان مبتلا به سندرم نونان در مقایسه با کودکان غیر مبتلا بیشتر گزارش شده است.
برخی از افراد مبتلا به سندرم نونان به سرطان مبتلا می‌شوند، به ویژه آن‌هایی که سلول‌های خون‌ساز را درگیر می‌کنند. تخمین زده شده است که خطر ابتلا به لوسمی یا سایر سرطان‌ها در کودکان مبتلا به سندرم نونان هشت برابر بیشتر از همسالان هم سن و سال است. برخی از کودکان مبتلا به سندرم نونان در معرض بیشتر ریسک ابتلا به لوسمی غیرعادی دوران کودکی به نام لوسمی میلومونوسیتی نوجوانان (JMML) یا سایر سرطان‌های دوران کودکی قرار دارند اما تصور می‌شود که خطر کلی تا سن ۲۰ سالگی حدود ۴ درصد باشد.
نشانگان نونان چگونه تشخیص داده می‌شود؟
پزشک اطفال ممکن است پس از معاینه فیزیکی و بررسی علائم کودک به سندرم نونان مشکوک شود. دکتر اطفال ممکن است آزمایش‌های ژنتیکی را برای تأیید تشخیص و رد سایر شرایط تجویز کند.
آزمایشات ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- شمارش کامل خون (CBC)
- اشعه ایکس قفسه سینه
- سی تی اسکن
- اکوکاردیوگرافی
- الکتروکاردیوگرام (EKG)
- آزمایشات ژنتیکی
- سونوگرافی
آیا درمانی برای سندرم نونان وجود دارد؟
سندرم نونان درمان ندارد اما درمان‌های مؤثر می‌توانند به مادر و کودکش در مدیریت علائم کمک کنند.
درمان سندرم نونان چیست؟
تیم پزشکان و متخصصین درمانی، یک برنامه درمانی برای سندرم نونان بر اساس علائم کودک و شدت آن‌ها طرح‌ریزی می‌کنند. کودک مبتلا به نشانگان نونان ممکن است که کمک‌ها و اقدامات ذیل را دریافت کند:
- وسایل کمکی مانند عینک یا سمعک
- رفتار یا گفتار درمانی
- حمایت آموزشی برای ناتوانی های یادگیری
- دارویی برای کاهش مشکلات قلب کودک، درمان خونریزی یا بهبود کندی رشد
- درمان هورمون رشد
- درمان‌های حمایتی، مانند درمان فشرده‌سازی برای اِدم لنف
در برخی موارد، پزشک ممکن است جراحی را توصیه کند. تشخیص زودهنگام برای درمان موثر و مراقبت‌های بعدی مهم است.
دستورالعمل‌های مدیریتی برای مدیریت علائم و عوارض سندرم نونان
دستورالعمل‌ها توسط یک گروه توسعه و تحقیق بین‌المللی سازمان‌دهی شده است و تحت هدایت گروه متخصصان از سندرم نونان (NSSG) تهیه شده است و غربالگری و آزمایش‌های مربوط به سن برای مشکلات خاص توصیه می‌شود. توصیه‌های کلیدی این دستورالعمل‌ها همه سیستم‌های اندامی را که می‌توانند در بدن بیمار درگیر شوند، پوشش می‌دهد:
- مشاوره ژنتیک همراه با پیگیری مشابه: آزمایش غربالگری ژنتیکی مثبت تشخیص را تایید می‌کند اما اگر منفی باشد، تشخیص را رد نمی‌کند.
- مشکلات قلبی عروقی: پس از معاینه پزشکی و پس از ارزیابی بیمار باید نظر متخصص قلب و عروق را جویا شد و سپس بررسی ECG و اکوکاردیوگرام انجام شود.
- مشکلات رشد و سیستم غدد درون ریز: کودکان باید وزن شوند و قد آن‌ها اندازه‌گیری شود و همه موراد باید در نمودارهای رشد مناسب ترسیم شوند. کودکانی که شواهدی از نارسایی رشد دارند باید بررسی‌های پایه و اصلاح تغذیه با روش‌های مناسب داشته باشند.
- آزمایش‌های عملکرد تیروئید و آنتی‌بادی‌ها باید در افرادی که علائم کم‌کاری تیروئید یا گواتر دارند انجام شود.
- کودکان مبتلا به بلوغ دیررس باید برای نظر تخصصی به پزشک متخصص غدد مراجعه کنند.
- همان‌طور که نشان داده شد، مداخلات درمانی شامل درمان با هورمون رشد برای نارسایی رشد، تیروکسین برای کم کاری تیروئید، استروژن یا تستوسترون برای تاخیر در رشد بلوغ میباشد.
- هورمون رشد با موفقیت در درمان کوتاهی قد مرتبط با سندرم نونان استفاده شده است.
- مشکلات کلیه و دستگاه ادراری تناسلی: سونوگرافی کلیه الزامی است، برای تشخیص بیضه نزول نکرده و جراحی اصلاحی آن باید در سن یک سالگی انجام شود.
- تغذیه: مشاوره برای مشکلات تغذیه یا استفراغ مکرر، با یا بدون صفرا در استفراغ باید در اسرع وقت انجام شود تا از سوءتغذیه جلوگیری شود.
- هماتولوژی: برای تشخیص مشکلات سیستم هماتولوژیک باید شمارش کامل سلول‌های خونی انجام شود.
- مشکلات عصبی، شناختی و رفتاری: غربالگری رشد سالانه در صورتی که نتیجه غربالگری رضایت بخش نباشد، باید آزمایش کامل عصب روانشناختی انجام شود تا نواقص احتمالی عصبی و مغزی شناسایی شود.
- مشکلات چشم و گوش: معاینه کامل چشم و سپس معاینه کامل شنوایی شناسی و گفتار باید انجام شود.
- مشکلات ارتوپدی و دندانی: معاینه سالانه قفسه سینه و پشت باید انجام شود. معاینه دهان در هر ویزیت انجام می‌شود.
- مشکلات سیستم لنفاوی: کسانی که لنف ادم محیطی دارند باید به کلینیک‌های تخصصی لنف ادم و بیمارستان‌های مرتبط ارجاع داده شوند.
- خطر در هنگام بیهوشی: افراد مبتلا به سندرم نونان در هنگام دریافت بیهوشی عمومی در مقایسه با بیهوشی‌های موضعی در معرض افزایش خطر هیپرترمی بدخیم هستند و از مصرف برخی از داروهای بیهوشی برای آن‌ها باید اجتناب شود.
- هیچ درمان قطعی برای سندرم نونان در دسترس نیست.
چه کسی ممکن است در تیم درمان کودک برای سندرم نونان باشد؟
تیم مراقبتی و پزشکی (کارد درمان) ممکن است شامل پزشک اطفال و موارد زیر باشد:
- متخصص طب عروق (کارشناس عروق خونی)
- متخصص مغز و اعصاب (متخصص مغز، نخاع و اعصاب)
- انکولوژیست (متخصص سرطان)
- چشم پزشک (متخصص مراقبت از چشم)
- متخصص ژنتیک (کارشناس ژنتیک)
- متخصص قلب و عروق (متخصص قلب و عروق)
- متخصص غدد (متخصص هورمون)
- نفرولوژیست (متخصص کلیه)
- متخصص پوست (متخصص پوست، مو و ناخن)
تیم مراقبت، درمانی مناسب برای کودک را توصیه می‌کند. تیم تخصصی بر اساس وضعیت کودک و هر گونه عوارض جانبی که دارند، داروها یا درمان‌ها را کنترل و تنظیم می‌کنند.
چگونه می‌توان خطر ابتلا به سندرم نونان را در کودک کاهش داد؟
هیچ اقدامی نمی‌تواند خطر ابتلا به سندرم نونان را در کودک کاهش دهد. این سندرم به دلیل یک تغییر ژنتیکی اتفاق می‌افتد. اگر این سندرم در خانواده‌ای قبلاً وجود داشته است، والدین می‌توانیند با پزشک خود در مورد آزمایش ژنتیکی قبل از تولد صحبت کنند و مشاوره لازم در این زمینه را دریافت کنند.
چشم انداز افراد مبتلا سندرم نونان چیست؟
اکثر افرادی که سندرم نونان دارند زندگی سالم و مستقلی دارند. تیم مراقبت از کودک برای مدیریت علائم کودک و جلوگیری از عوارض با والدین همکاری خواهد کرد.
چه زمانی باید به دنبال مراقبت از سندرم نونان بود؟
هنگامی که سندرم نونان باعث بیماری شدید مادرزادی قلبی می‌شود، ممکن است کودک برای سالم ماندن و ایمن ماندن به جراحی و نظارت مداوم نیاز داشته باشد. پزشک می‌تواند گزینه‌های درمانی فوری و طولانی مدت را با والدین در میان بگذارد.
سخن آخر
وقتی صحبت از نوزاد تازه متولد شده یا کودک در حال رشد باشد، تشخیص پزشکی برای سندرم نونان می‌تواند ترسناک باشد. اما اکثر کودکان مبتلا به سندرم نونان علائم خفیفی دارند و زندگی کامل و فعالی دارند. مشورت با پزشک در مورد درمان موثر یا گزینه‌های مراقبت مداوم که متناسب با نیازهای کودک هستند، قدم اول و مهمی است. درمان سریع می‌تواند به کاهش نگرانی والدین کمک می‌کند. باعث می‌شود تا والدین اطمینان حاصل کند که کودکشان بهترین شرایط ممکن را برای زندگی سلام و شاد دارد.