کم کاری مادرزادی تیروئید که قبلاً به عنوان کرتینیسم شناخته می‌شد، کمبود شدید هورمون تیروئید در نوزادان است. کرتینیسم باعث اختلال در عملکرد عصبی، توقف رشد و ناهنجاری‌های فیزیکی می‌شود. این وضعیت ممکن است به دلیل اختلال در عملکرد غده تیروئید کودک یا کمبود ید در بدن مادر در دوران بارداری رخ دهد. کم کاری تیروئید مادرزادی می‌تواند بومی، ژنتیکی یا پراکنده باشد. اگر کرتینیسم درمان نشود، منجر به اختلال خفیف تا شدید در رشد و تکامل جسمی و ذهنی کودک می‌شود. بدن نوزاد برای ساخت هورمون‌های تیروئید به ید نیاز دارد. این هورمون‌ها برای رشد سالم مغز و رشد سیستم عصبی ضروری هستند. بین یک در ۲۰۰۰ تا یک در ۴۰۰۰ نوزاد با کم کاری مادرزادی تیروئید متولد می‌شوند. با پینو بیبی همراه باشید.
غده تیروئید چگونه کار می‌کند و وظیفه آن چیست؟
غده تیروئید هورمون‌هایی تولید می‌کند که سرعت متابولیسم بدن، رشد و تکامل آن را تنظیم می‌کند. عملکرد صحیح غده تیروئید به تامین مناسب ید از رژیم غذایی بستگی دارد. سلول‌های تولید کننده هورمون‌های تیروئید در استخراج و جذب ید از خون و ترکیب آن به هورمون‌های تیروئید بسیار تخصصی هستند. تیروئید در کنترل عملکرد قلب، عضلات و گوارش، رشد مغز و حفظ استخوان‌ها نقش دارد. هورمون تیروئید نقش عمده‌ای در رشد، انشعاب و میلین شدن سلول‌های عصبی مرکزی CNS در مراحل جنینی و نوزادی دارد. بنابراین، عدم وجود هورمون تیروئید در این مراحل به شدت بر رشد سیستم عصبی عمومی تأثیر می‌گذارد. هورمون تیروئید نیز نقش مهمی در رشد عضلات اسکلتی نسبت به رشد بافت‌های نرم دارد. در طول کرتینیسم، این سرعت نامتناسب رشد منجر به رشد بیش از حد بافت نرم در مقایسه با بافت‌های اسکلتی می‌شود.
تنطیم عملکرد تیروئید چگونه است؟
غده تیروئید چگونه هورمون تولید و ترشح می‌کند؟ غده کوچکی واقع در پایین مغز به نام غده هیپوفیز، سیگنال ترشح هرومون تیروئید را صادر می‌کند. غده هیپوفیز هورمونی به نام هورمون محرک تیروئید (TSH) تولید و ارسال می‌کند. سپس TSH به غده تیروئید دستور می‌دهد که چه مقدار هورمون تولید و ترشح کند. سطح TSH در خون بسته به نیاز بدن افزایش و کاهش می‌یابد تا هورمون‌های تیروئیدی کم و بیش تولید شود.
غده هیپوفیز به طور مستقیم به هورمون‌های تیروئید در خون پاسخ می‌دهد، اما همچنین به سیگنال‌های هیپوتالاموس، که بالای غده هیپوفیز به عنوان بخشی از مغز قرار دارد، پاسخ می‌دهد. هیپوتالاموس هورمون خود را به نام هورمون آزاد کننده تیروتروپین (TRH) ترشح می‌کند. TRH به نوبه خود ترشح TSH را در هیپوفیز تحریک می‌کند که سپس به غده تیروئید سیگنال می‌دهد. کل این شبکه به عنوان محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – تیروئید (HPT) نیز شناخته می‌شود که با تغییرات متابولیک و نیازهای بدن شما سازگار است.
تاریخچه بیماری کرتینیسم
کرتینیسم بومی به ویژه در نواحی جنوب اروپا در اطراف کوه‌های آلپ رایج بود و توسط نویسندگان رومی توصیف شده و اغلب توسط هنرمندان قرون وسطایی به تصویر کشیده شده است. کرتینیسم آلپ از دیدگاه پزشکی توسط چندین مسافر و پزشک در اواخر قرن ۱۸ و اوایل قرن ۱۹ میلادی توصیف شد. در آن زمان علت بروز آن مشخص نبود و اغلب آن را به «راکد بودن هوا» در دره‌های کوهستانی یا «کیفیت نامطلوب آب» نسبت می‌دادند. نسبت افراد مبتلا به طور قابل توجهی در سراسر جنوب اروپا متفاوت است و حتی در مناطق بسیار کوچک ممکن است در یک دره رایج باشد و در دره دیگر رواج چندانی نداشته باشد. تعداد افراد شدیداً مبتلا همیشه در اقلیت بود و بیشتر افراد فقط در حد ابتلا به گواتر و درجاتی از کاهش شناخت و رشد تحت تأثیر قرار گرفتند.
در قرن نوزدهم، مناطقی از اروپا و آمریکای شمالی که کمتر آسیب دیده بودند، «کمربند گواتر» نامیده می‌شدند. درجه کمبود ید در ساکنین این مناطق خفیف‌تر بود و عمدتاً کرتینیسم با بزرگ شدن غده تیروئید همراه بود تا اختلال شدید ذهنی و جسمی. به عنوان مثال، در سوئیس، جایی که خاک از نظر ید فقیر است، موارد کرتینیسم بسیار فراوان بود و حتی به عنوان عامل ژنتیکی در نظر گرفته شد. با افزایش چشمگیر تنوع منابع غذایی در اروپا و آمریکای شمالی و کاهش وابستگی کامل جمعیت‌ها به غذاهای محلی، شیوع گواتر بومی کاهش یافت. در اوایل قرن بیستم رابطه کرتینیسم پراکنده با کم کاری تیروئید مادرزادی و کرتینیسم بومی با کم کاری تیروئید ناشی از کمبود ید کشف شد و هر دو تا حد زیادی در کشورهای توسعه یافته ریشه کن شدند.
کرتینیسم در مقابل میکسدم
میکسدم Myxedema اصطلاحی است که برای توصیف غده تیروئید کم کار شدید در بزرگسالان استفاده می‌شود. کرتینیسم Cretinism به کم کاری مادرزادی تیروئید در نوزادان اشاره دارد. میکسدما همچنین می‌تواند برای توصیف تغییرات پوستی ناشی از سطوح پایین هورمون تیروئید استفاده شود. در افراد مبتلا به میکسدم رشد ضعیف طولی در اوایل سال اول زندگی آشکار می‌شود. قد افراد بزرگسال بدون درمان بسته به شدت، جنسیت و سایر عوامل ژنتیکی از ۱ تا ۱.۶ متر متغیر است. بلوغ و بلوغ استخوان در افراد مبتلا به شدت به تأخیر می‌افتد. تخمک‌گذاری مختل شده و ناباروری شایع است. اختلال عصبی ممکن است خفیف، همراه با کاهش تون عضلانی و کاهش هماهنگی باشد، یا آنقدر شدید باشد که فرد نتواند بایستد یا راه برود. همچنین ممکن است اختلال شناختی از خفیف تا شدید باشد که فرد غیرکلامی باشد و برای مراقبت‌های اولیه به دیگران وابسته باشد. افکار و رفلکس‌ها در این افراد کندتر هستند.
انواع کرتینیسم
وضعیت پزشکی کرتینیسم به چهار نوع تقسیم می‌شود:
- کرتینیسم مادرزادی: میزان بروز ۱:۳۰۰۰ تا ۱:۴۰۰۰ در یک منطقه آندمیک با کمبود ید است. کرتینیسم مادرزادی عمدتاً به دلیل نقص در ژن‌هایی است که مسئول کدگذاری آنزیم‌های مختلف درگیر در سنتز هورمون تیروئید مانند تیروگلوبولین، یدوتیروزین دیودیناز و همچنین یک هورمون محرک تیروئید است. به این نوع کم کاری تیروئید، کم کاری مادرزادی تیروئید، غیر گواتروز (CHNG) نیز گفته می‌شود. انواع ژن‌های کم کاری تیروئید مادرزادی CHNG1 تا CHNG5 نامگذاری شده‌اند. کم کاری تیروئید مادرزادی غیر گواتروز به عنوان شایع‌ترین اختلال غدد درون ریز ذاتی در نظر گرفته می‌شود.
- کرتینیسم اندمیک: در بزرگسالان به طور کلی مصرف رژیم غذایی مورد نیاز ید ۱۵۰ میکروگرم در روز است. این نوع کرتینیسم عمدتاً بر کودکانی تأثیر می‌گذارد که در موقعیت‌های جغرافیایی زندگی می‌کنند که در آن کمبود ید وجود دارد و با مصرف مکمل ید یا هورمون تیروئید برای بازیابی سطوح طبیعی هورمون تیروئید در اوایل زندگی اصلاح نمی‌شود. در بیشتر موارد، مادران کودکان کرتینیسم بومی در دوران بارداری دچار کم کاری تیروئید (هیپوتیروئیدی مادر) شده‌اند. قرار گرفتن در معرض ید رادیواکتیو در دوران بارداری و استفاده از داروهای ضد تیروئید یا سولفونامیدها در دوران بارداری نیز ممکن است در برخی موارد علت بروز کریتینیسم باشد.. دریافت ید به میزان ۲۵ میکروگرم در روز در دوران بارداری یک عامل خطر بالقوه برای تولد نوزادان کرتینیسمی است.
- کرتینیسم عصبی: این نوع کرتینیسم ویژگی‌هایی مانند کندی رشد، ناشنوایی، اسپاستیسیتی حرکتی، عقب ماندگی ذهنی شدید همراه با تیک عصبی مانند پرش پلک یا چشمک زدن را نشان می‌دهد.
- کرتینیسم میکسدماتوز: شرایط مشاهده شده در این نوع کرتینیسم عبارت هستند از: رشد ناقص، بلوغ ناقص صورت، پوست ضخیم و خشک، مژه‌ها، ابروها و موهای تنک و خشک، عقب ماندگی ذهنی با شدت نسبتاً کمتر به کرتینیسم عصبی، تاخیر در بلوغ جنسی و سایر تظاهرات بالینی کم کاری تیروئید.
کرتینیسم ژنتیکی
کرتینیسم پراکنده و ژنتیکی ناشی از رشد یا عملکرد غیر طبیعی غده تیروئید جنین است. این نوع کرتینیسم در کشورهای توسعه یافته با تشخیص زودهنگام توسط برنامه‌های غربالگری نوزادان و به دنبال درمان مادام العمر با تیروکسین یا T4 تقریباً به طور کامل از بین رفته است. تیروکسین باید فقط به صورت قرص، حتی برای نوزادان تازه متولد شده مصرف شود، زیرا نمی‌توان برای دوز قابل اعتماد به سوسپانسیون‌های خوراکی مایع و اشکال ترکیبی آن وابسته بود. در مورد مصرف قرص برای نوزادان، قرص‌های T4 به طور کلی خرد شده و با شیر مادر، شیر خشک یا آب مخلوط می‌شوند. برای اطمینان از این که نوزادان مبتلا به کم کاری مادرزادی تیروئید در محدوده طبیعی یا یوتیروئید باقی می‌مانند، نظارت مکرر (هر ۲ تا ۳ هفته یکبار در ماه‌های اول زندگی) توصیه می‌شود.
کرتینیسم بومی و کمبود ید
کرتینیسم بومی از رژیم غذایی با کمبود ید ناشی می‌شود و افراد بیشتری را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار داده است و هم‌چنان یک مشکل عمده بهداشت عمومی در بسیاری از کشورها است. ید یک عنصر کمیاب ضروری است که در درجه اول برای سنتز هورمون‌های تیروئید ضروری است. اگر چه در بسیاری از غذاها یافت می‌شود، اما در همه خاک‌ها به مقدار کافی وجود ندارد. خاک بسیاری از مناطق داخلی در تمام قاره‌ها دارای کمبود ید هستند و گیاهان و حیواناتی که در آنجا رشد می‌کنند نیز به همین نسبت کمبود ید دارند. جمعیت‌هایی که در مناطقی زندگی می‌کنند که منابع غذایی خارجی ندارند، بیشتر در معرض خطر ابتلا به بیماری‌های ناشی از کمبود ید هستند. کمبود ید منجر به اختلالات درجات مختلف رشد جسمی و ذهنی می‌شود. همچنین باعث بزرگ شدن تدریجی غده تیروئید می‌شود که به آن گواتر می‌گویند. در بسیاری از کشورها کرتینیسم بومی توسط کمپین‌های بهداشت عمومی با مدیریت مصرف ید کنترل می‌شود.
میزان شیوع کم کاری مادرزادی تیروئید
کم کاری مادرزادی تیروئید به عنوان کمبود هورمون تیروئید از بدو تولد نیز تعریف می‌شود.
- در حدود یک در ۴۰۰۰ تولد زنده در نوزادان رخ می‌دهد.
- در زنان دو برابر بیشتر از مردان است.
- حدود ۸۵ درصد موارد پراکنده و ۱۵ درصد ارثی هستند.
رشد سیستم عصبی مرکزی ذاتاً به تیروکسین (هورمون تیروئید) از ابتدای زندگی جنینی بستگی دارد و برخی از نوزادان ممکن است قبل از تولد دچار آسیب غیرقابل برگشت مغزی شده باشند. با این حال، غربالگری نوزادان با شروع درمان با تیروکسین در عرض ۲ هفته پس از تولد، بسیاری از نوزادان را قادر می‌سازد تا به رشد عقلانی طبیعی دست یابند. در نوزادان مبتلا به کم کاری تیروئید اولیه، سطح ترشح TSH افزایش می‌یابد و سطح ترشح تیروکسین کاهش خواهد داشت.
علائم کرتینیسم چیست؟
علائم کرتینیسم یا کم کاری مادرزادی تیروئید (Hypothyroidism) در نوزادان عبارت هستند از:
- خستگی، بی‌حالی
- تغذیه ضعیف، بزرگ شدن غیرعادی زبان، شکم بیرون زده
- ضخیم شدن اجزای صورت
- رشد غیرطبیعی استخوان
- تأخیر رفلکس‌های تاندون
- عقب ماندگی ذهنی یا کاهش ضریب هوشی (IQ)
- گریه خیلی کم، صدای خشن
- خواب زیاد
- یبوست
- زرد شدن پوست و سفیدی چشم (یرقان)
- شل شدن، تون عضلانی کم
- تورم نزدیک ناف (فتق ناف)
- پوست سرد و خشک، رنگ پریده، تورم پوست (میکسدم)
- تورم در گردن ناشی از بزرگ شدن غده تیروئید (گواتر)
- اختلال شنوایی و نقص در گفتار
- ضعیف و کم تراکم بودن ناخن و مو
- عدم افزایش وزن، کاهش رشد، کوتولگی یا کوتاهی قد
علل کم کاری تیروئید مادرزادی
کم کاری تیروئید مادرزادی (هیپوتیروئیدیسم) در نوزادان می‌تواند ناشی از موارد زیر باشد:
- غده تیروئید از دست رفته، ضعیف یا به طور غیرطبیعی کوچک که به آن دیسژنزی تیروئید می‌گویند؛ شایع‌ترین علت کم کاری مادرزادی تیروئید است. این به دلیل عدم وجود غده تیروئید، رشد خارج از رحم غده تیروئید یا غده هیپوپلاستیک است. اعتقاد بر این است که دیسژنزی تیروئید ممکن است ناشی از جهش در برخی از ژن‌های مسئول تشکیل و عملکرد تیروئید باشد. این ژن ها شامل موارد زیر است:
- جهش در گیرنده TSH مسئول غده تیروئید هیپوپلاستیک است.
- جهش در ژن جفت جعبه ۸ (PAX8) منجر به دیسژنزی تیروئید می‌شود.
- جهش در ژن‌های فاکتورهای رونویسی NK2 homeobox 1، فاکتور رونویسی-۲ و NK2 homeobox 5 نیز منجر به دیسژنزی تیروئید می‌شود.
- اختلالات هورمونی تیروئید: اعتقاد بر این است که نقص در سنتز هورمون تیروئید مکانیسم دیگری برای پاتوژنز کرتینیسم است. شایع‌ترین مکانیسم درگیر در کاهش سنتز و ترشح هورمون تیروئید، اختلال در آنزیم پراکسیداز تیروئید است. این اختلال منجر به نقص در اکسیداسیون و سازماندهی ید می‌شود.
- ید بسیار کم در رژیم غذایی مادر در دوران بارداری
- ید رادیواکتیو یا درمان ضد تیروئید برای سرطان تیروئید در دوران بارداری
- استفاده از داروهایی که تولید هورمون تیروئید را مختل می‌کنند مانند داروهای ضد تیروئید، سولفونامیدها یا لیتیوم در دوران بارداری
کمبود ید به دلیل استفاده از نمک یددار در بسیاری از کشورها خطری برای سلامتی محسوب نمی‌شود. با این حال، کمبود ید هنوز شایع‌ترین علت قابل پیشگیری اختلال عملکرد عصبی در جهان است. از آن جایی که بدن ما ید نمی‌سازد، باید آن را از غذا دریافت کرد. ید از طریق خاک وارد غذا می‌شود. در برخی از نقاط جهان، خاک فاقد ید است. توصیه می‌کنیم برای کسب اطلاعات بیشتر مقاله گرسنگی مواد معدنی را مطاله بفرمایید.
تشخیص کرتینیسم
کرتینیسم مادرزادی با کم کاری تیروئید شدید را می‌توان با آزمایش غربالگری قبل از زایمان در ماه اول زندگی تشخیص داد. برای تشخیص کرتینیسم آزمایشات زیر توصیه می‌شود:
- اسکن تیروئید تکنتیوم (Tc– ۹۹m pertechnetate)
- آزمایش ید رادیواکتیو (RAIU) (برای افتراق بین فقدان مادرزادی نقص در فرآیند تشکیل غده تیروئید)
- پس از زایمان، آزمایش لکه خون مانند آزمایش گاتری.
- افزایش سطح سرمی گلوبولین اتصال تیروئید (TBG) و TSH.
- افزایش T3 سرم و سطح T4 پایین.
گزینه‌های درمان کرتینیسم
نوزادان در بسیاری از کشورهای توسعه یافته و پیشرفته به طور معمول از نظر سطح هورمون تیروئید غربالگری می‌شوند. این آزمایش شامل گرفتن یک نمونه خون کوچک از پاشنه پای کودک است. یک آزمایشگاه سطوح هورمون تیروئید (T4) و هورمون محرک تیروئید (TSH) در خون نوزاد را بررسی می‌کند. پزشکانی که متخصص غدد کودکان نامیده می‌شوند، کم کاری مادرزادی تیروئید (کرتینیسم) را درمان می‌کنند. درمان اصلی، دادن هورمون تیروئید (لووتیروکسین) به نوزاد است. این وضعیت باید در چهار هفته اول پس از تولد درمان شود، در غیر این صورت ممکن است ناتوانی ذهنی دائمی باشد.
هورمون تیروئید در قرصی وجود دارد که والدین می‌توانند آن را خرد کنند و به صورت مخلوط با شیر مادر، شیر خشک یا همراه با آب کودک خود بخورانند. والدین باید در استفاده از برخی از فرمول‌های دارویی محتاط باشند. این دارو نباید با هیچ فرمول حاوی آهن یا پروتئین سویا و کنسانتره مخلوط شود زیرا این مواد ممکن است جذب زیستی هورمون تیروئید از روده را تغییر دهند. هنگامی که نوزادان از داروهای هورمون تیروئید استفاده می‌کنند، باید هر چند ماه یک بار آزمایش خون انجام دهند. این آزمایش‌ها بررسی می‌کنند که سطح TSH و T4 نوزاد در محدوده طبیعی است یا خیر.
شرایط و عوارض مرتبط با کرتینیسم
اگر این بیماری (کرتینیسم) به سرعت درمان نشود، کودکانی با ناهنجاری شدید به دنیا می‌آیند و غده تیروئید غیرفعال می‌تواند ناتوانی ذهنی ایجاد کند. ضریب هوشی کودک به ازای هر چند ماهی که درمان به تأخیر می‌افتد، می‌تواند چندین امتیاز کاهش یابد. رشد و استحکام استخوان نیز می‌تواند تحت تأثیر قرار گیرد. سایر عوارض کمبود ید مادرزادی (CIDS) عبارت هستند از:
- راه رفتن غیر طبیعی
- اسپاستیسیته عضلانی
- ناتوانی در صحبت کردن (لالی)
- رفتار اوتیستیک
- مشکلات بینایی و شنوایی
- مشکلات حافظه و توجه
حتی با درمان، برخی از کودکان مبتلا به کم کاری مادرزادی تیروئید ممکن است نسبت به سایر کودکان هم سن خود یادگیری کندتری داشته باشند.
بیماری یا شرایط جسمی مرتبط با کرتینیسم
کرتینیسم ممکن است با شرایط زیر همراه باشد:
- کلیه نعل اسبی
- اورتروسل (فتق میزراه یا پیشابراه) در دختران
- بیضه‌های نزول نکرده در پسران
- هیدروسل
- شکاف کام
- آترزی کوآن دو طرفه (انسداد مجرای دو طرف بینی)
- تظاهرات عصبی (آتاکسی)
چشم انداز برای کرتینیسم یا کمبود ید مادرزادی
دورنمای زندگی افراد مبتلا به سرعت تشخیص و درمان نوزاد بستگی دارد. نوزادانی که در چند هفته اول پس از تولد تشخیص داده نمی‌شوند یا درمان نمی‌شوند نسبت به نوزادانی که زودتر درمان می‌شوند، ضریب هوشی پایین‌تری دارند و مشکلات سلامت جسمانی بیشتری دارند.
سخن آخر
از آن جایی که کمبود ید در بارداری می‌تواند برای جنین در حال رشد خطرناک باشد، به زنان باردار توصیه می‌شود که روزانه ۲۲۰ میکروگرم ید دریافت کنند. انجمن تیروئید آمریکا توصیه می‌کند که همه زنان باردار یا شیرده از مکمل‌های دوران بارداری حاوی حداقل ۱۵۰ میکروگرم ید در روز استفاده کنند.