قرص اعصاب در بارداری و شیردهی | بررسی ایمنی، عوارض و توصیه‌های پزشکی

با توجه به شیوع بالای بیماری‌های روانی در دوران پس از زایمان، بسیاری از زنان در هفته‌ها و ماه‌های پس از زایمان به درمان با داروهای روانپزشکی نیاز دارند. اگر چه داده‌های رو به رشدی در مورد استفاده از داروهای روانپزشکی در دوران شیردهی وجود دارد، بسیاری از زنان هنگام تصمیم‌گیری در مورد استفاده یا عدم استفاده از این درمان‌ها در دوران شیردهی با چالش‌های قابل توجهی روبرو هستند. در این مقاله پینو بیبی سعی دارد تا با چالش‌های پیش رو در زمان بارداری و مصرف داروهای اعصاب در بارداری و شیردهی بپردازد پس با ما همراه باشید.

دو روی یک سکه؛ سلامتی کودک همراستا با سلامت روان مادر

کمبود اطلاعات قطعی و نگرانی‌های مداوم در مورد ایمنی نوزاد اغلب تصمیم‌گیری را پیچیده می‌کند و بسیاری از زنان معتقدند که شیردهی و مصرف داروهای روانپزشکی را نمی‌توان با خیال راحت با هم ترکیب کرد. برخی از زنان مبتلا به بیماری شدید روانپزشکی تصمیم می‌گیرند شیردهی را متوقف کنند تا دارو را شروع کنند، در حالی که برخی دیگر درمان بسیار مورد نیاز را تا زمان قطع شیردهی به تأخیر می‌اندازند.

توصیه‌های بهداشت کودکان و نوزادان بر شیردهی به عنوان منبع بهینه تغذیه نوزاد تأکید می‌کند و مزایای سلامتی طولانی مدت را برای مادر و کودک برجسته می‌کند. هنگام بررسی درمان دارویی در دوران شیردهی، پزشکان و بیماران باید با دقت این مزایای اثبات شده را در برابر خطرات بیماری روانی درمان نشده مادر در مادر و خطرات بالقوه (شناخته شده یا ناشناخته) قرار گرفتن نوزاد در معرض دارو بسنجند.

اگر چه نگرانی‌ها در مورد ایمنی مصرف داروهای روان‌گردان در دوران شیردهی هم چنان ادامه دارد، اما تجربیات بالینی گسترده و تحقیقات اخیر هم چنان نشان می‌دهد که خطر عوارض جانبی در نوزادان شیرخوار کم است. این یافته‌ها از یک رویکرد مشارکتی و فردی برای تصمیم‌گیری در مورد درمان، با محوریت سلامت مادر و ایمنی نوزاد، پشتیبانی می‌کنند.

ایمنی داروهای روانپزشکی در شیردهی چگونه تعیین می‌شود؟

تعیین ایمنی داروهای روانپزشکی در دوران شیردهی به ارزیابی چندوجهی، ترکیب داده‌های دارویی با نتایج بالینی و اجماع متخصصان متکی است. عناصر اصلی مورد استفاده در این تعیین‌ها عبارت هستند از:

سطح اندازه‌گیری شده دارو

مطالعات دقیق، غلظت دارو را در پلاسمای مادر، شیر مادر و در صورت امکان، پلاسمای نوزاد ارزیابی می‌کنند. یافتن سطح پایین یا غیرقابل تشخیص پلاسمای نوزاد (علیرغم مقادیر قابل اندازه‌گیری در شیر مادر) اطمینان مهمی در مورد ایمنی نوزاد ایجاد می‌کند.

نسبت شیر به پلاسما (M/P)

این مقدار فارماکوکینتیک تخمین می‌زند که چه مقدار دارو از خون مادر به شیر مادر منتقل می‌شود. نسبت M/P که از تقسیم غلظت دارو در شیر مادر بر غلظت دارو در پلاسمای مادر محاسبه می‌شود، معمولاً نشان‌ دهنده عبور محدود دارو است و برای ایمنی شیردهی مطلوب در نظر گرفته می‌شود.

دوز نسبی نوزاد (RID)

دوز نسبی نوزاد تخمینی است که نسبت M/P و وزن بدن مادر و نوزاد را در بر می‌گیرد و تقریبی از میزان دارویی را که نوزاد از طریق شیر مادر دریافت می‌کند، ارائه می‌دهد. دوز نسبی نوزاد کمتر از ۱۰ درصد از دوز تعدیل ‌شده بر اساس وزن مادر، عموماً قابل قبول تلقی می‌شود.

مجموعه موارد و گزارش‌های عوارض جانبی

گزارش‌های موردی منتشر شده، مجموعه موارد و داده‌های ثبت ‌شده از ثبت‌های ملی برای بررسی عوارض جانبی (مانند آرام‌بخشی یا مشکلات تغذیه‌ای) در نوزادان در معرض دارو بررسی می‌شوند. فراوانی و شدت عوارض گزارش ‌شده، نسبت به تعداد کل نوزادان در معرض دارو، نقش محوری در ارزیابی ریسک دارند.

اجماع و دستورالعمل‌ها

سازمان‌های حرفه‌ای – مانند کالج متخصصان زنان و زایمان آمریکا (ACOG)، آکادمی پزشکان خانواده آمریکا (AAFP) و LactMed – به صورت دوره‌ای شواهد جمع‌آوری ‌شده را برای ایجاد توصیه‌های بالینی بررسی و ترکیب می‌کنند. این دستورالعمل‌ها هم داده‌های دارویی و هم نتایج دنیای واقعی را می‌سنجند.

سیستم امتیازدهی Uguz

چون محققی به نام Faruk Uguz این نوع سیستم امتیازدهی برای ارزیابی اثرات داروهای اعصاب بر کودک در زمان شیردهی و بارداری را پیشنهاد داد ما در پینو بیبی به آن سیستم امتیازدهی اوگوز Uguz می‌گوییم. برای ادغام رسمی‌تر این عناصر، متخصصان یک سیستم امتیازدهی ایمنی پیشنهاد کرده است که ایمنی داروهای روان‌گردان در شیردهی را بر اساس ۶ پارامتر کلیدی ارزیابی می‌کند:

اندازه کل نمونه گزارش ‌شده
حداکثر RID
اندازه نمونه گزارش‌ شده RID
سطح پلاسمایی نوزاد
شیوع عوارض جانبی گزارش‌ شده
شدت هر گونه عارضه جانبی جدی

این سیستم یک امتیاز کلی (از ۰ تا ۱۰) ایجاد می‌کند که نمرات بالاتر نشان ‌دهنده مشخصات ایمنی قوی‌تر و اطمینان بیشتر از سازگاری با شیردهی است.

این رویکرد جامع به پزشکان و بیماران در تصمیم‌گیری آگاهانه و فردی در مورد استفاده از داروهای روانپزشکی در دوران شیردهی و متعادل کردن، کمک می‌کند.

اصول کلی اثرات مصرف دارو توسط مادر برکودک در زمان شیردهی و بارداری

انتقال دارو به شیر مادر:

تمام داروهای روانپزشکی، از جمله داروهای ضد افسردگی، داروهای ضد روان پریشی، تثبیت کننده‌های خلق و خو و بنزودیازپین‌ها، به شیر مادر ترشح می‌شوند، اما مقدار موجود و میزان مواجهه نوزاد با آن‌ها می‌تواند بسته به داروی خاص و عوامل فردی مادر بسیار متفاوت باشد.

ملاحظات ویژه برای نوزادان نارس یا آسیب پذیر از نظر پزشکی:

نوزادان نارس یا نوزادانی که دارای بیماری‌های زمینه‌ای مانند اختلال در عملکرد کبد هستند، توانایی کمتری در متابولیسم و دفع داروها دارند و این امر آنها را در برابر سمیت بالقوه داروهای موجود در شیر مادر آسیب پذیرتر می‌کند.

نظارت و همکاری با متخصص اطفال:

نظارت روتین بر سطح دارو در نوزادان به طور کلی برای نوزادان سالم و رسیده لازم نیست، اما اگر علائم نشان دهنده سمیت دارو باشد یا اگر مادر دوز بالاتری از حد معمول مصرف کند، باید در نظر گرفته شود. همکاری با متخصص اطفال نوزاد برای اطمینان از نظارت و مراقبت مداوم و فردی توصیه می‌شود.

محدودیت‌های تحقیق:

در حالی که تحقیقات درک ما را از اثرات فوری و کوتاه‌ مدت قرار گرفتن در معرض دارو از طریق شیر مادر بهبود بخشیده است، داده‌های مربوط به پیامدهای رشدی بلند مدت هم چنان محدود است. تصمیم‌گیری بالینی فردی و هوشیارانه برای ایجاد تعادل بین مزایای درمان مادر و شیردهی در برابر هر گونه خطر بالقوه برای نوزاد ضروری است.

داروهای ضد افسردگی در بارداری و شیردهی

SSRIها و داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای (TCAها): مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIها) از جمله سرترالین، پاروکستین و فلوکستین و هم چنین داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای (TCAها)، از جمله بهترین و مطمئن‌ترین داروهای مورد مطالعه برای استفاده در زنان شیرده هستند. مطالعات متعدد، غلظت کم این داروها را در شیر مادر، با سطوح سرمی غیرقابل تشخیص و یا بسیار پایین دارو در نوزادان، ثبت کرده‌اند. عوارض جانبی نادر است.
سایر داروهای ضد افسردگی: داده‌های کمتری در مورد استفاده از سایر داروهای ضد افسردگی مانند ونلافاکسین، دولوکستین، میرتازاپین و ترازودون وجود دارد. اگر چه SSRIها و TCAها به دلیل پروفایل‌های ایمنی تثبیت‌شده‌شان هم چنان گزینه‌های ارجح هستند، اما این جایگزین‌ها نیز می‌توانند در صورت لزوم بالینی، مشروط بر نظارت دقیق بر نوزاد، در نظر گرفته شوند.
گزارش‌های عوارض جانبی: گزارش‌های موردی که نشان دهنده‌ی عصبانیت، تحریک‌پذیری و اختلالات تغذیه یا خواب در نوزادانی است که از طریق شیر مادر در معرض داروهای ضد افسردگی قرار گرفته‌اند، منتشر شده است. با این حال، تعیین علت در این موارد اغلب دشوار است و چنین عوارض جانبی به نظر می‌رسد نادر باشند.
اجماع اخیر متخصصان: دستورالعمل‌های اخیر نشان می‌دهد که شواهد کمی مبنی بر آسیب قابل توجه ناشی از قرار گرفتن در معرض داروهای ضد افسردگی در شیر مادر وجود دارد. نکته مهم این است که تأثیر منفی افسردگی درمان نشده مادر بسیار بیشتر از خطرات نظری مرتبط با مصرف داروهای ضد افسردگی در دوران شیردهی است.

اثرات داروهای ضد اضطراب در بارداری و شیردهی

بنزودیازپین‌ها و انتقال به شیر مادر: بنزودیازپین‌های رایج از جمله لورازپام و کلونازپام در سطوح پایین در شیر مادر وجود دارند.
خطرات عوارض جانبی: اگر چه عوارض جانبی به ندرت گزارش می‌شوند، اما خطر بالقوه‌ای برای آرام‌بخشی نوزاد و مشکلات تغذیه‌ای، به ویژه با دوزهای بالاتر یا داروهای طولانی ‌اثر، وجود دارد. بنزودیازپین‌های کوتاه ‌اثر، که با کمترین دوز مؤثر و برای کوتاه‌ترین مدت ممکن استفاده می‌شوند، معمولاً در صورت نیاز به درمان ترجیح داده می‌شوند.
نظارت و راهنمایی بالینی: نظارت معمول برای علائم آرام‌بخشی نوزاد و مشکلات تغذیه‌ای در طول مصرف بنزودیازپین توسط مادر توصیه می‌شود. در بیشتر شرایط بالینی، بنزودیازپین‌ها منع مصرف شیردهی محسوب نمی‌شوند.
اجماع اخیر متخصصان: دستورالعمل‌های اخیر از استفاده از بنزودیازپین‌ها در دوران شیردهی برای مدیریت کوتاه ‌مدت اضطراب یا اختلال خواب حمایت می‌کنند. آنها نشان می‌دهند که شواهد کمی مبنی بر آسیب قابل توجه ناشی از قرار گرفتن در معرض بنزودیازپین در شیر مادر وجود دارد.

داروهای تثبیت‌کننده‌های خلق و خو در بارداری و شیردهی

لیتیوم: لیتیوم در سطوح نسبتاً بالایی در شیر مادر ترشح می‌شود و سطح سرمی آن در نوزاد شیرخوار تا ۱/۳ تا ۱/۲ سطح سرمی مادر می‌رسد. در صورت استفاده، نظارت دقیق بر سطح لیتیوم مادر و نوزاد، عملکرد کلیه و تیروئید ضروری است.
لاموتریژین: مطالعات اخیر نشان می‌دهد که سطح سرمی نوزاد متغیر است (۲۰ تا ۵۰ درصد سطح مادر). هیچ عارضه جانبی جدی، از جمله سندرم استیونز- جانسون، در نوزادان شیرخوار در معرض دارو گزارش نشده است، اما نظارت مداوم و مشاوره با پزشک متخصص اطفال توصیه می‌شود.
کاربامازپین و والپروئیک اسید: این تثبیت‌کننده‌های خلق باید با احتیاط مصرف شوند و به دلیل گزارش‌های نادر از سمیت کبدی نوزادان، نظارت بر عملکرد کبد نوزاد توصیه می‌شود.

داروهای ضد روان‌پریشی در بارداری و شیردهی

داروهای ضد روان‌پریشی نسل اول:

داروهای ضد روان‌پریشی نسل اول، از جمله هالوپریدول، کلرپرومازین: به خوبی مطالعه شده‌اند، به طور کلی در دوزهای متوسط با شیردهی سازگار در نظر گرفته می‌شوند و نسبت شیر به پلاسمای پایینی دارند.

در داروهای ضد روان‌پریشی تیپیک (نسل دوم):
- اولانزاپین: هم چنان بهترین داروی ضد روان‌پریشی آتیپیک مورد مطالعه برای شیردهی است و نزدیک به ۴۰ مورد مصرف آن در نوزادان گزارش شده است. دوزهای مادر تا ۲۰ میلی ‌گرم در روز معمولاً باعث کاهش سطح دارو در شیر مادر و سطح ناچیز آن در سرم نوزاد می‌شود. عوارض جانبی نادر و خفیف (آرامش گاه به گاه) هستند و علت آن مشخص نیست.
- کوئتیاپین: دوزهای تا ۴۰۰ میلی ‌گرم روزانه کوئتیاپین مادر، دوزهایی را در شیر ایجاد می‌کند که کمتر از ۱ درصد از دوز تنظیم شده بر اساس وزن مادر است. پیگیری طولانی مدت محدود نوزادانی که در معرض کوئتیاپین قرار گرفته‌اند نشان می‌دهد که نوزادان عموماً به طور طبیعی رشد کرده‌اند.
- ریسپریدون: دوزهای تا ۶ میلی‌ گرم روزانه ریسپریدون مادر، سطح پایینی از آن را در شیر ایجاد می‌کند. عوارض جانبی، از جمله آرام‌بخشی، اختلال رشد، لرزش و حرکات غیرطبیعی عضلات، در نوزادانی که در معرض ریسپریدون در شیر قرار گرفته‌اند، گزارش شده است. با این حال، علت آن قابل تأیید نیست.
- آریپیپرازول: گزارش‌های موردی حاکی از انتقال کم آریپیپرازول به شیر مادر است (با دوزهای مادری تا ۱۵ میلی‌ گرم در روز). آریپیپرازول می‌تواند پرولاکتین سرم را به صورت وابسته به دوز کاهش دهد. مواردی از قطع شیردهی گزارش شده است. در مطالعه‌ای روی ۳۵ زن که آریپیپرازول مصرف می‌کردند (با دوز متوسط ۴/۱۶ میلی‌ گرم در روز)، ۲۶ نفر (۷۴ درصد) دچار نارسایی کامل شیردهی شدند و ۴ نفر (۱۱ درصد) تولید شیر ناکافی داشتند. بنابراین، هنگامی که آریپیپرازول در مادران شیرده استفاده می‌شود، نوزادان باید از نظر مشکلات تغذیه‌ای و افزایش وزن ناکافی تحت نظر باشند.
- لورازیدون، زیپرازیدون، کلوزاپین: داده‌های بسیار محدود یا بدون اطلاعات در مورد شیردهی در دسترس است. کلوزاپین به دلیل خطر آگرانولوسیتوز هم چنان منع مصرف دارد. در صورت استفاده از کلوزاپین، باید از شیردهی اجتناب شود.

داروهای ADHDدر بارداری و شیردهی

برای زنانی که اشکال خفیف‌تر ADHD دارند، معمولاً توصیه می‌کنیم استفاده از محرک‌ها را در دوران شیردهی محدود کنند. با این حال، زنانی که علائم شدیدتری دارند ممکن است نیاز به درمان داشته باشند. داده‌های مربوط به استفاده از دوزهای درمانی متیل فنیدات و آمفتامین‌ها عموماً اطمینان‌بخش هستند. مطالعات قبلی نشان داده‌اند که متیل فنیدات و آمفتامین‌ها ممکن است پرولاکتین سرم را کاهش دهند؛ با این حال، هیچ مطالعه‌ای اثر متیل فنیدات و آمفتامین‌ها را بر تولید شیر ارزیابی نکرده است.

متیل فنیدات (ریتالین، کنسرتا): متیل فنیدات در غلظت‌های بسیار پایین در شیر مادر وجود دارد و دوزهای نسبی نوزاد معمولاً کمتر از ۱ درصد از دوز تنظیم ‌شده بر اساس وزن مادر است. اکثر گزارش‌ها و تجزیه و تحلیل‌های موردی هیچ عارضه جانبی یا نگرانی رشدی در نوزادانی که از طریق شیر مادر در معرض متیل فنیدات قرار گرفته‌اند، نشان نداده‌اند.
آمفتامین‌ها (دکستروآمفتامین، آدرال): شواهد اخیر نشان می‌دهد که آمفتامین‌ها در سطوح پایین در شیر ظاهر می‌شوند و غلظت آنها در خون نوزاد معمولاً بسیار کم یا غیرقابل تشخیص است.
داروهای غیر محرک: داده‌ها برای عوامل غیر محرک مانند اتوموکستین، گوانفاسین و کلونیدین محدود است. گوانفاسین و کلونیدین ممکن است به دلیل اثرات فیزیولوژیکی خود به طور قابل توجهی وارد شیر شوند و می‌توانند میزان شیر را کاهش دهند. در صورت استفاده از چنین داروهایی، نوزادان باید از نظر آرام‌بخشی یا مشکلات تغذیه‌ای تحت نظر باشند و در صورت امکان، می‌توان داروهای جایگزین را در نظر گرفت.

توصیه‌های بالینی و به‌روزرسانی‌های عملی در مورد مصرف داروهای اعصاب در بارداری و شیردهی

در صورت امکان از کمترین دوز مؤثر و فرمولاسیون‌های با رهایش سریع استفاده کنید و استراتژی‌های زمان‌بندی را برای به حداقل رساندن مواجهه نوزاد با دارو در نظر بگیرید. نگرانی‌های مربوط به میزان شیر ممکن است در دوره بلافاصله پس از زایمان و با دوزهای بالای دارو بیشترین اهمیت را داشته باشد.

نوزادان را از نظر تحریک‌پذیری، تغذیه ضعیف، تغییرات خواب یا نگرانی‌های رشد، به ویژه هنگام شروع یا افزایش درمان، تحت نظر داشته باشید. برای شیردهی تثبیت ‌شده و نوزادان بزرگتر، خطر کمتر به نظر می‌رسد.

تصمیم‌گیری و دستورالعمل‌های بالینی داروهای اعصاب در بارداری و شیردهی

خطرات و مزایای شخصی‌سازی ‌شده را بسنجید: شدت بیماری در مادر، سابقه پاسخ به دارو و تمایل و یا توانایی او برای شیردهی را در نظر بگیرید. ادامه مصرف داروهای مورد استفاده در دوران بارداری: دستورالعمل‌ها توصیه می‌کنند که داروهای مورد استفاده در دوران بارداری، در صورت مؤثر بودن، باید در دوره پس از زایمان نیز ادامه یابند. تغییر دارو در این زمان آسیب‌پذیر می‌تواند خطر عود پس از زایمان را افزایش دهد. در تصمیم‌گیری‌ها باید خطرات خاص مرتبط با قرار گرفتن در معرض یک داروی خاص در مقابل خطرات عود در مادر در نظر گرفته شود.

انتخاب داروها: برای زنان شیرده، انتخاب دارو به علائم مادر، پاسخ قبلی به داروهای خاص، اولویت‌بندی داروها با قوی‌ترین داده‌ها و کمترین خطر عوارض جانبی بستگی دارد.
نظارت معمول و همکاری با متخصص اطفال: نوزادان مادران شیرده باید طبق دستورالعمل‌های استاندارد، با توجه به مشکلات تغذیه‌ای، آرام‌بخشی، تغییرات خواب، تحریک‌پذیری و عصبی بودن، تحت نظارت قرار گیرند.
نظارت بر نوزادان در صورت لزوم: در صورت وجود شواهدی از سمیت بالینی (مثلاً آرام‌بخشی، مشکلات تغذیه‌ای)، سطح داروی نوزاد را بررسی کنید یا شیردهی را متوقف کنید. در حالی که اکثر داروها نیازی به نظارت خاص ندارند، استفاده از لیتیوم نیاز به سطح لیتیوم دوره‌ای و آزمایش‌های کلیوی و عملکرد تیروئید در نوزاد.
حمایت از مادران: سلامت و ترجیحات مادر را در نظر بگیرید. برای برخی از زنان مبتلا به بیماری شدید، کاهش شیردهی و مکمل یا جایگزینی با شیر خشک می‌تواند سلامت و ثبات مادر را به حداکثر برساند.

سخن پایانی دکتر پینو

داروهای اعصاب شامل گروهی از داروها مانند ضد افسردگی‌ها، ضد اضطراب‌ها، داروهای ضد روان‌پریشی و ضدصرع هستند که برای درمان اختلالات روانی و عصبی استفاده می‌شوند. مصرف این داروها در دوران بارداری و شیردهی چالش‌هایی دارد، زیرا برخی می‌توانند از جفت عبور کرده و روی جنین اثر بگذارند یا از طریق شیر مادر وارد بدن نوزاد شوند. مطالعات نشان می‌دهند که برخی داروهای ضدافسردگی مانندSSRIs در صورت ضرورت قابل استفاده هستند، اما مصرف داروهای ضدصرع کلاسیک (مثل والپروات) با خطر ناهنجاری‌های مادرزادی همراه است. داروهای ضد روان‌پریشی نسل جدید معمولاً در دوز پایین و با کنترل دقیق، نسبتاً ایمن در بارداری هستند، اما هر دارو باید به ‌طور فردی بررسی شود. در دوران شیردهی، بسیاری از داروهای ضدافسردگی و ضد روان‌پریشی با میزان کم وارد شیر مادر می‌شوند و معمولاً به نوزاد آسیب نمی‌رسانند، اما داروهای با نیمه‌عمر طولانی یا داروهای غیراستاندارد ممکن است مشکلاتی ایجاد کنند. مصرف داروهای اعصاب در بارداری و شیردهی باید تحت نظر پزشک متخصص و با ارزیابی دقیق نسبت ریسک به فایده انجام شود. قطع ناگهانی دارو یا تغییر دوز بدون مشورت می‌تواند هم برای مادر و هم برای جنین یا نوزاد خطرناک باشد.

در صورت مفید بودن این مقاله برای شما لطفا امتیاز دهید.